Зміст
Жіноча простата
Принципова макроскопічна різниця між чоловічою та жіночою простатою полягає в локалізації тканини передміхурової залози. У чоловіків передміхурова залоза оточує передміхурову частину уретри, причому уретра знаходиться приблизно в центрі цього органу, тоді як у жінок простата розташована в стінці уретри (у жінок вся уретра відповідає простатичній частині чоловічої уретри, а у жінок за межами уретри простатична тканина відсутня) (рис 3 і 4). Товщина стінки уретри та довжина жіночої уретри, таким чином, обмежують розмір простати, яка має бути – і фактично є – меншою, ніж чоловіча простата. Ця навіть макроскопічно очевидна різниця у зовнішньому вигляді чоловічої та жіночої простати виявилася недоліком жіночої простати, що проходить через історію спроб зрозуміти цей орган.
Жіноча простата у стінці жіночої уретри (U). Показано взаємозв'язок жіночої уретри з тканиною передміхурової залози, уретро-вагінальною перегородкою (UVS) та вагінальним каналом (V).
Тим не менш, слід підкреслити, що, незважаючи на менший простір, доступний для жіночої простати, цей орган у жінок має всі компоненти (залізи, протоки, гладка мускулатура), які характеризують чоловічу простату, включаючи клітинне, ферментативне та інше необхідне обладнання для її екзокринної (виробництво жіночої простатичної рідини) та нейроендокринної функції. Ці висновки мають значення для кількох медичних дисциплін.
Візуалізувати окремі ділянки жіночої простати можна на поперечних зрізах за допомогою загальноприйнятих гістологічних методів, так і ферментно-гістохімічних методів, а також за допомогою імуногістохімічного визначення простатспецифічного антигену (PSA) і епітеліальних маркерів.
Деякі аналізи візуалізують лише один компонент передміхурової залози, наприклад, PSAP ідентифікує лише простатичні залози, але не простатичні протоки; інші ферменти, такі як гліцерол-3-фосфатдегідрогеназу, здатні візуалізувати як протокову, так і залозисту частини жіночої простати. Аналогічні результати були отримані щодо імуногістохімічної експресії PSA.
Експресія цитокератинів, особливо суміші AE1/AE3, забезпечує оптимальні можливості вивчення епітеліальних компонентів жіночої простати. Це може бути перевагою при демонстрації різниці в достатній кількості тканини передміхурової залози між передньою і задньою уретрою при меатальному типі жіночої простати. Вернерт та його колеги повідомили про свій позитивний досвід використання цитокератинів, епітеліальних маркерів (AE1/AE3) для візуалізації структур чоловічої простати, але пізніше виявили, що той самий підхід дає відмінні результати і щодо жіночої простати.
Розмір жіночої простати (см) визначається довжиною, шириною і висотою жіночої уретри. Схематичне зображення жіночої простати у стінці уретри.
Просторове уявлення жіночої простати на воскових моделях можна вважати важливою віхою у вивченні докладної просторової анатомії жіночої простати та початком її сучасної історії.
Тривимірне зображення цього невеликого органу дає пластичну картину, яка змінилася навіть через п'ятдесят років, хоча віртуальні комп'ютерні програми, мабуть, могли б запропонувати глибше розуміння структури жіночої простати. Значна частина висновків Хаффмана отримала загальне визнання, і ми можемо підтвердити деякі з них на значно більшому матеріалі розтинів, ніж було доступно Хаффману.
У нашому матеріалі вся віддалена при розтині уретру була поперечно розділена на 6-8 сегментів залежно від загальної довжини органу, сегменти заливались парафіном. З одного блоку було виготовлено понад 20 парафінових зрізів.
При оцінці наявності чи відсутності протокового і залізистого компонентів жіночої простати у окремих сегментах всієї уретри, яка досліджувалася під час розтину, можна було з деяким спрощенням виділити кілька «типів» жіночої простати, які мають аналогів у дорослих особин протилежної статі.
Передній тип
Серед усіх типів «передній (меатальний) тип» жіночої простати найбільш багатий на простатичну тканину, яка розташовується в дистальній половині жіночої уретри в сегментах передньої уретри позаду зовнішнього отвору уретри (рис. 5).
Цей тип найчастіше зустрічався в нашому матеріалі (66%) і, на нашу думку, є найбільш характерним зовнішнім виглядом жіночої простати, дивіться також ілюстрацію на обкладинці цієї монографії та на обкладинці компакт-диска.
«Передній (меатальний)» тип жіночої простати (за восковою моделлю Хаффмана (1948)).
Хаффман і Вернерт та ін. дійшли такого ж висновку, підкресливши, що дистальна частина жіночої уретри найбільш насичена простатичною тканиною. Слід зазначити, проте, що м'язово-фіброзна тканина утворює набагато більшу частину жіночої простати, ніж у випадку чоловічої простати. Співвідношення між залізисто-протоковим та м'язовим компонентами значно варіює від людини до людини, проте м'язово-фіброзний компонент незмінно перевищує залізисто-протоковий. У виняткових випадках конгломерати передміхурових залоз можна було побачити разом з corpora amylacea, тому при гістологічному дослідженні тканина могла бути помилково прийнята за чоловічу тканину передміхурової залози. Камені передміхурової залози у жіночій простаті вперше описав Вірчов.
Задній тип
«Задній тип» жіночої простати можна охарактеризувати тим, що простатична тканина найбільш рясна в стінці задньої уретри, що тягнеться до шийки сечового міхура (рис. 6). Цей тип був ідентифікований в 10% розтин.
Відповідно до нашого досвіду гінекологічного огляду пацієнток у відділенні гінекології та виявлення точки G у піхві при розтині у відділенні патології, тільки в цьому відносно невеликій кількості випадків було встановлено зв'язок між основною часткою тканини жіночої простати та локалізацією точки Грефенберга (G) на передній стінці піхви .
Ейхель та ін. вказали на важливість меатального типу жіночої простати щодо досягнення коїтального оргазму у жінки, коли передня частина жіночої уретри, що містить найбільшу кількість простатичної тканини, безпосередньо стимулюється тиском та контртиском чоловічих та жіночих статевих органів.
Таким чином, Ейхель перемістив увагу з класичної точки G, еротичної зони на передній стінці піхви, що відповідає задній уретрі та шийці сечового міхура, на вхід у піхву, де знаходиться зовнішній отвір уретри і куди проектується початок переднього відділу уретри.
У більшості жінок саме стінка передньої уретри та особливо її дорсолатеральні відділи, звернені до передньої стінки піхви, містять найбільшу кількість простатичної тканини. У зв'язку з цим Ейхель говорить про "переміщення" точки G.
"Задній" тип жіночої простати з переважанням тканин передміхурової залози в стінці задньої уретри.
Тип "по всій довжині"
Тип передміхурової залози, розподілений «по всій довжині жіночої уретри» (рис. 7), був присутній у 6% випадків розтину. Хоча цей тип жіночої простати зустрічається досить рідко, саме ця конфігурація, показана у статті Хаффмана, часто вважається класичною моделлю жіночої простати і представлена як така у кількох статтях.
У тому ж дослідженні Хаффман показав конфігурацію жіночої простати, яку зараз називають «меатальний тип», насправді конфігурацію жіночої простати, що найчастіше зустрічається.
Повідомлялося, що в жіночій простаті парауретральні залози та протоки розташовані під поверхнею та у глибших частинах стінки уретри дорсально та дорсолатерально, а не вентролатерально. Відповідну локалізацію, переважно в дорсальній та латеральній частині жіночої уретри, також описали Вернерт та ін. У цьому контексті Сестерхен та ін. говорять про «залізи (жіночої простати) глибоко в задній стінці уретри».
Таке розташування тканини передміхурової залози в безпосередній близькості від вентральної стінки піхви забезпечує можливість механічного вигнання вмісту залоз і проток жіночої простати тиском статевого члена під час пінокоїтальних фрикцій або скорочення м'язів навколо уретри під час оргазму. Так само виділення вмісту жіночої простати може бути посилене конгестією при збудженні на початку сексуальної реакції жінки і навіть несексуальними стимулами, що викликають локальний ефект, такими як сечовипускання, дефекація, фізична та рухова активність.
Тип жіночої простати, що поширюється «на всю довжину жіночої уретри» (за восковою моделлю Хаффмана (1948)).
Рудиментарний тип
«Рудиментарна» жіноча простата в нашому матеріалі характеризувалася мізерністю залоз і проток у більшості відділів, що оцінюються. Така картина спостерігалася у 8% випадків. Тим не менш, при детальному огляді всіх відділів уретри на всьому її протязі ретельне дослідження стінки уретри у жінок незмінно виявляло хоча б один або кілька дрібних проток та парауретральних залоз.
Якщо ці знахідки також прийняти за наявність жіночої простати, то будь-яка жінка явно має простату, багатство будови якої може охоплювати широкий спектр, у тому числі і «рудиментарну» форму.
Не зважаючи на 8% випадків «рудиментарної» жіночої простати, що спостерігаються в нашому матеріалі, можна сказати, що показник успішно ідентифікованої жіночої простати становить 90%.
Вернерт та ін продемонстрували імуногістохімічну позитивність PSA та/або PSAP жіночої простати в 22 з 33 випадків їх невеликої серії, тобто. 66,7%. Таким чином, цифри, наведені цими авторами, статистично зіставні з даними, які опублікували Тепері та ін., Поллен і Дрейлінгер, які ідентифікували жіночу тканину передміхурової залози в 70% і 80% досліджених випадків відповідно, хоча їх серія була навіть меншою, ніж у серії.
Сестерхенн та ін стверджували, що жіноча простата може бути ідентифікована у 80% жінок. Цікаво, що вищевказані автори спостерігали розбіжності в імуногістохімічній позитивності PSA та/або PSAP між дослідженими зразками.
Множинні (парауретральні) протоки жіночої простати. Протоки немає окремих отворів з обох боків від зовнішнього отвори уретри і ефективно входять у уретру на її протязі (за восковою моделі Хаффмана (1948)).
Середній та гантелеподібний
Рідко зустрічаються «середня» і «гантелеподібна» конфігурації жіночої простати, що описуються з деякою абстракцією, що спрощує, мабуть, не мають практичного значення. Частота їхньої зустрічальності навіть нижча, ніж у «рудиментарного» типу. Слід наголосити, що меатальний тип є найчастішим (66%), тоді як задній тип зустрічається приблизно у 10% жінок. Таким чином, два останні типи зустрічаються більш ніж у трьох чвертей дорослих жінок. Для патологоанатомів, анатомів та інших дослідників, зацікавлених у розумінні будови жіночої простати, найкращим підходом є вивчення дистальної половини жіночої уретри (перші два-три сегменти передньої уретри), де знаходиться більша частина тканини передміхурової залози, яка виявляється у більшості жінок.
Наукові думки
Воскові моделі жіночої простати Хаффмана ясно показують, що жіноча простата не має двох (парауретральних) проток, як стверджував Скін (1880), і що вони не відкриваються з обох боків від зовнішнього отвору (рис. 8), що невірно представлено в анатомічній та спеціалізованої гінекологічно-урологічної літератури
Навпаки, було показано, що протоки жіночої простати (парауретральні протоки) немає окремих отворів у вульву з обох боків жіночої уретри; швидше, вони ефективно входять в уретру позаду зовнішнього отвору на всій її довжині.
Так само, як і у чоловіків, жіноча простата виділяє свій вміст через уретру механізмом постійної секреції або при вигнанні з уретри.
Як у чоловіків, так і у жінок уретра є загальним проходом для сечі і секрету передміхурової залози. У нашій серії, яка включала близько 200 пацієнток 2-ї університетської лікарні гінекології та акушерства в Братиславі, ми не бачили жодного випадку відкриття жіночих проток передміхурової залози (парауретральних) з обох боків від зовнішнього отвору уретри. Лише у повторнородящих жінок, які мають отвір уретри може бути значно розширено, зрідка можна було бачити плямисті отвори жіночих передміхурових проток, але завжди за гирлом, у глибині просвіту уретри.
Ці спостереження стосувалися лише 5 повторнородящих, і навіть у випадках результати були однозначними. Гінекологи та урологи, проте, повинні продовжувати шукати отвори проток передміхурової залози у пацієнток, щоб розширити наше клінічне розуміння цього жіночого органу. Матеріал розтину не дозволяє ідентифікувати отвори проток передміхурової залози у жінок. Таким чином, проблема відкриття проток передміхурової залози у жінок залишається актуальною клінічною темою.
За нашими спостереженнями протоки передміхурової залози у жінок не відкриваються з обох боків від отвору уретри у жінок, як помилково стверджувалося досі в літературі, а швидше проникають у просвіт позаду отвору уретри по всьому його ходу, як постулює Хаффман, а потім інші автори, включаючи нас самих, спиралися на клінічні статті, присвячені уретропластику та уретролізу для зцілення уретрального синдрому та корекції резистентності дистальної уретри до сечовипускання у жінок.
Ці хірургічні процедури призначені для переривання безперервності фіброеластичної тканини, що оточує дистальну третину уретри, що призводить до збільшення опору вільному відтоку сечі. На малюнку 1 статті Річардсона і Стонінгтона, що показує анатомічні відносини уретри з навколишніми тканинами, не видно проток або будь-яких інших структур жіночої простати; в той же час не показано, щоб протоки жіночої простати відкривалися у вульву з обох боків від зовнішнього отвору жіночої уретри, як припускав Скін.
Річардсон і Стонінгтон також не згадують про те, що хірург повинен звертати особливу увагу на протоки передміхурової залози у жінок (парауретральні протоки) під час втручання, яке було б необхідним, якби протоки відкривалися у вульву з боків від отвору уретри у жінок. Щодо техніки зовнішньої уретропластики Річардсон буквально стверджує: «Під час резекції не роблять жодних спроб або включити, або уникнути залози Скіна».