Зміст
Вільний виклад
Клітор дуже погано представлений у сучасних підручниках – на це впливають історичні, соціальні та наукові чинники.
Клітор зображують лише в одній площині, причому не найкращій.
Тому автори статті досліджували клітор за допомогою МРТ - електромагнітним скануванням отримали безліч перерізів, які потім з'єднали в цілісний об'єкт.
Виявилося, що клітор складається з кількох компонентів: ніжки, цибулини, тіло, голівка. Цибулини мали такий самий сигнал, що й інші частини. З чого зробили висновок, що вони також є частиною кліторального комплексу.
Найбільш детально клітор видно в аксіальній площині - горизонтальна площина паралельно підлозі. Найнижча частина клітора – головка, яка переходить у тіло. Тіло роздвоюється на дві ніжки. Між ніжками розташовані цибулини, що охоплюють уретру та піхву.
МРТ дозволяє побачити об'ємну картину, тому це кращий метод дослідження, ніж діаграми (прим.перекл. - тривимірна модель клітора показана в онлайн курсі по йоні масажу).
Дослідження показує тісний взаємозв'язок між уретрою та цибулинами, і показує їх зв'язок з тілами та ніжками.
Примітка перекладача
У статті використовуються специфічні анатомічні терміни для точного опису розташування органів у просторі та по відношенню один до одного. Інформація з Вікіпедії:
- Вентральний (антонім: дорсальний) - черевний (передній).
- Дорсальний (антонім: вентральний) – спинний (задній).
- Дистальний (антонім: проксимальний) - дальній.
- Проксимальний (антонім: дистальний) – ближній.
- Латеральний (антонім: медіальний) - бічний, що лежить далі від серединної площини.
- Медіальний (антонім: латеральний) - серединний, розташований ближче до серединної площини.
- Каудальний (антонім: краніальний) - хвостовий, розташований ближче до хвоста або до заднього кінця тіла.
- Кефальний - у напрямку до голови.
Площини:
- Сагітальна площина, XZ - розділяє праву та ліву половини тіла.
- Фронтальна або корональна площина, YZ також розташовується вертикально, перпендикулярно до сагітальної; вона відокремлює передню (вентральну) частину тіла від задньої (дорсальної) частини.
- Горизонтальна, аксіальна або поперечна площина, XY - перпендикулярна двом першим і паралельна поверхні землі, вона відокремлює відділи тіла, що лежать вище, від нижчележачих.
Анотація
Ціль
Ми визначили характеристики магнітно-резонансної томографії (МРТ) нормальної анатомії клітора.
матеріали та методи
Було вивчено серію МРТ-досліджень 10 здорових, що не народжували добровольців без попередніх операцій та з нормальним тазовим обстеженням, та було визначено ключові характеристики анатомії клітора. Було використано ряд різних послідовностей магнітного резонансу без будь-якої контрастної речовини.
Отримані результати
В аксіальній площині найкраще видно тіло клітора та його проксимальне продовження у вигляді парних ніжок. Головка видно більш каудально, ніж тіло клітора. Цибулини клітора мали той самий сигнал, що й решта клітора в аксіальній площині, і вони були пов'язані з іншими еректильними структурами. Цибулини, тіло та ніжки сформували кластер еректильної тканини, а саме клітор. У свою чергу, клітор частково оточував уретру і піхву, утворюючи тканинний комплекс, що постійно спостерігається. Середній сагітальний розріз виявив форму тіла, хоча в цій площині решта клітора відображався погано. Корональна площина виявила взаємозв'язок між тілом клітора та статевими губами. Аксіальний розріз кефально до тіла клітора найкраще виявляє судинний компонент нервово-судинного пучка до клітора. Послідовність насичення жиру особливо підкреслила анатомію клітора у здорових жінок, які не народжували в пременопаузі.
Висновки
Нормальна анатомія клітора була чітко продемонстрована за допомогою неконтрастного МРТ тазу.
Ключові слова: клітор, магнітно-резонансна томографія, анатомія, пременопауза, паритет.
Вступ
Хоча останнім часом було досягнуто деякого прогресу, успіхи в розумінні чоловічої сексуальної функції та дисфункції не супроводжувалися аналогічними досягненнями у жіночій сексуальній функції, навіть у базовій анатомії та фізіології. Проблема, з якою стикаються дослідники жіночої сексуальності, у тому, що клітор значною мірою є внутрішньої структурою проти зовнішньої видимістю статевого члена.
Анатомія клітора, заснована на дослідженнях на трупах, була обмежена через відсутність доступу до молодших зразків, більшість з яких були взяті у жінок похилого віку в постменопаузі, у яких еректильні структури були спотворені через відсутність кровотоку і процесу бальзамування.
Су та ін описали докладні зображення анатомії жіночих геніталій за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ) з контрастною речовиною пулу крові MS-325 [1]. Візуалізація була поганою або була відсутня на T1-зважених зображеннях до використання контрастної речовини. Два інших звіти з цього ж центру показали, що це корисно з метою оцінки жіночого сексуального збудження [2, 3]. Однак немає жодних коментарів до МРТ, отриманим методом насичення жиру, та площини, відмінні від аксіальної площини, не представлені.
У попередніх дослідженнях також брали участь жінки, які мали невідомий статус паритету. Ми представляємо результати дослідження низки здорових, пременопаузальних і добровольців, що не народжували, і описуємо анатомію клітора, що спостерігається в кожній площині за допомогою неконтрастної МРТ. Дослідження розтину виявили значну вікову атрофію, і тому ми очікували, що тканини клітора у жінок у пременопаузі легше відрізнятимуться за допомогою МРТ, ніж тканини з невибраної групи жінок.
матеріали та методи
Схвалене інституційною наглядовою радою дослідження МРТ було розпочато в університеті Мічігану, Анн-Арбор, в 1994 році. Це проспективне дослідження включало оцінку МРТ 240 пацієнток, зокрема для оцінки наслідків перших пологів.
Серед цих жінок була послідовна серія з 10 здорових добровольців, які не народжували в пременопаузі без попередніх операцій і без відхилень при гінекологічному огляді. Вони пройшли кілька послідовностей МРТ, щоб перевірити, яка їх краще показує структури тазового дна. Ці скановані зображення є основою даного дослідження.
Методи сканування включали T2-зважене швидке спин-луна (FSE), T1-зважене спин-луна та FSE за щільністю протонів з насиченням жиру або без нього. Для створення зображень використовувалася магнітна машина потужністю 15 Тесла. Для більшості сканувань використовувалася товщина перерізу 0,4 см з відстанню між зрізами 1,0 см і розміром матриці 256 × 256. Кожне сканування спочатку досліджувалося, щоб визначити особливості, що присутні у кожній площині (аксіальній, коронарній та сагітальній) при кожному типі сканування.
У кількох серіях використовувалися зрізи розміром 1,0 см і на зрізах були відсутні анатомічні деталі. Для уточнення анатомії клітора показані тільки зображення з товщиною зрізу 0,4 см. Потім усі скановані зображення були повторно досліджені, щоб визначити відповідність кожної з ідентифікованих особливостей. Послідовні знахідки були деталізовані. Ідентифікація структури була заснована на наших раніше опублікованих дослідженнях трупів.
Перед аналізом усі зображення були перетворені на цифрові файли, що маскують ідентифікуючі ознаки (ім'я та дату народження) людини. Жодних інших модифікацій зображень не проводилося.
Результати
Анатомія клітора найяскравіше виявлялася в аксіальній площині. Сагітальна та корональна площини надали додаткові деталі, і вони доповнювали одна одну. Зрештою, всі компоненти клітора, ніжок, тіл, цибулин, головки та її судинно-нервового пучка можна було чітко ідентифікувати на МРТ після використання комбінації трьох площин. Кожна площина забезпечувала різну виставу конструкції.
На рис. 1 А показано типове аксіальне сканування щільності протонів без насичення жиру. Клітор знаходиться вентрально від уретри та піхви. Його тіло виступає у жир лобка. Він складається з 5 компонентів, а саме парних тіл, об'єднаних по середній лінії та розділених лише фіброзною перегородкою, двосторонніх (вестибулярних) цибулин та єдиної головки. Головка є каудальнішою структурою і, отже, була помічена в більш каудальних зрізах (рис. 1, B і C). Тіла розходяться і йдуть лобковими гілками з кожного боку, де вони називаються ніжками.
Клітор відокремлений від уретри та піхви. На рис. 1, A вид уретри, схожий на мету, особливо виразний, стінка уретри має темніший сірий колір, ніж навколишній клітор. Цибулини збоку обрамляють уретру та піхву. Цей аксіальний розріз лежить безпосередньо каудальне лобкового зчленування. Жир у цій послідовності є найбілішою структурою, за нею слідує кавернозна тканина клітора, просвіт уретри, стінка піхви, стінка уретри і, нарешті, м'яз у порядку зменшення інтенсивності.
Дорсально клітор, уретра та піхва пов'язані з сіднично-прямокишковим жиром, а по середній лінії - з анальним каналом. Тіло клітора є кутовою структурою, яка знизу виступає в жир лобка, причому його найкаудальніша частина триває головкою клітора.
На рис. 1, показаний аксіальний зріз на 1,0 см каудальніше малюнка 1, А. Через форму клітора голівка зазвичай видно в більш каутальному аксіальному перерізі, ніж решта клітора. У цієї жінки головка видно у двох частинах (рис. 1, B та C). У більш каудальних відділах уретру та піхву не помітні, і каудальний край цибулин видно збоку від уретри. Головка - найбільш виразна структура клітора на цих ділянках. У деяких жінок уретральний вихід був виразним і в самому каутальному відділі.
A, клітор та його компоненти, включаючи цибулини, ніжки та тіла, добре показані в аксіальній площині. Ці структури лежать вентральніше і латеральніше уретри та піхви у вигляді кластерів або складних комплексів. Специфікації МРТ для цього сканування: FSE, TR: 4000, TE: 15/Ef, EC: 1/1 16 кГц, FOV: 16x16, 4.0thk/1.0sp, 30/04: 16, 256x256/2 NEX, FCs .
B і C, наступні 2 секції каудальні секції A у тієї ж випробуваної.
B, головка клітора вентрально до решти клітора. Видно його серединна перегородка і крайня плоть.
C, найбільш каудальний розріз показує голівку та каудальну межу уретри (уретральний прохід), цибулини клітора та піхву (інтроітус). У цьому відділі промежини тіло клітора і ніжки відсутні, а уретральний прохід і піхву не відрізняються.
Специфікації МРТ: FSE, TR: 4000, TE: 15 / Ef, EC: 1/1 16 кГц, FOV: 16x16, 4.0thk / 1.0sp, 30/04: 16, 256x256 / 2 NEX, FCs / NP.
Кавернозна або еректильна тканина була виділена методом насичення жиру. У цьому типі сканування жир виглядав чорним, а кавернозні структури клітора — яскраво-білими (рис. 2). Стінка уретри та піхва також були виділені за допомогою цієї техніки, хоча й меншою мірою, ніж кавернозна тканина.
Інші навколишні тканини, м'язи та кістки виглядали як темні структури, збільшуючи контраст із центрально розташованими кавернозними структурами. На аксіальному зрізі клітор утворив трикутний комплекс з уретрою та піхвою, а саме клітороуретровагінальний комплекс.
За допомогою насичення жиру виділені кавернозні тканини клітора, що оточують уретру та піхву, тоді як інші структури виглядають сірими або чорними. Трикутний клітороуретровагінальний комплекс був чітко видно при використанні цієї послідовності.
Характеристики МРТ: FSEIR, TR: 4083, TE: 22/Ef, EC: 1/1 31,2 кГц, TI: 165, FOV20x20, 6.0thk/1.5sp, 15/06: 32, 256x192/4 VB/SQ/SPF.
На малюнку 3, A найкраще видно структури судин нервово-судинних пучків, що відходять від бічної стінки тазу, де кінцевий компонент статевого нервово-судинного пучка роздвоюється на перинеальні та кліторальні відділи для постачання клітороуретровагінального комплексу.
Перинеальний відділ також найкраще видно на рис. 3, А, тоді як відділ клітора, висхідний уздовж нижньої лобкової гілки, що прилягає до ніжок, найкраще видно на рис. 3, В. Нервово-судинний пучок розташований краніально по відношенню до тіла клітора. Вегетативне кавернозне нервово-судинне постачання клітора не видно на цих МРТ-дослідженнях.
Великі кліторальні нервово-судинні пучки з обох боків сягають уздовж сіднично-лобкової гілки до нижньої поверхні лобкового симфізу по середній лінії, від якої вони проходять уздовж кефальної поверхні тіла клітора в напрямку головки. Ці пучки, які можна було легко побачити за допомогою техніки розсічення, були недостатньо більшими, щоб їх можна було постійно бачити на МРТ, хоча відомо, що насичення жиру виділяє судинні структури.
A цей аксіальний розріз кефально до зображення, показаному на малюнках 1 і 2, показує відділи статевого нервово-судинного пучка (кліторальний і перинеальний нервово-судинні пучки). Судинні структури пучка та кавернозної тканини виділяються насиченням жиру. Нерви не відображаються на МРТ, але з розтин відомо, що вони супроводжують судини.
B, інший насичений жиром ділянка кефально до клітора виділяє кліторальні вени, що стікають у статевий нервово-судинний пучок, прикріплений до бічної стінки тазу.
Сагітальне сканування продемонструвало похило тіло клітора та головку, що виступають у верхню частину лонного зчленування (рис. 4). Цибулини та дужки також були видні у більш латеральних зрізах, хоча й не були добре показані.
Корональні зрізи виявили 2 тіла, що утворюють тіло і клітора, що закінчуються головкою (рис. 5). Було відмічено, що тіло прикріплено до нижньої поверхні лобкового симфізу. На цьому корональному зрізі були добре видно малі та великі статеві губи. Видно голівка, що розширюється дорсально до анального отвору через її тенденцію згинатися в дорсальному та каутальному напрямках.
Цей сагітальний розріз по середній лінії підкреслює майже бумеранговий вигляд тіла, ніжок та головки клітора.
Специфікації МРТ: FSE, TR: 4000, TE: 15 / Ef, EC: 1/1 16 кГц, FOV: 20x20, 4.0thk / 1.0sp, 30/04: 16, 256x256 / 2 NEX, FCf / NP.
Корональний розріз показує парні тіла клітора, що становлять тіло клітора, розташовані каудальніше за лобковий симфіз. Каудальна межа тіла – головка. Спостерігається взаємозв'язок між головкою та статевими губами.
Специфікації МРТ: FSE, TR: 4000, TE: 15 / Ef, EC: 1/1 16 кГц, FOV: 16x16, 4.0thk / 1.0sp, 30/04: 16, 256x256 / 2 NEX, FCf / NP.
Анатомія цибулин найкраще відображається в аксіальних проекціях, і вона була видна в обмеженій мірі на сагітальних та коронарних проекціях у всіх жінок. Цибулини зустрічаються вентрально з уретрою.
Дослідження щодо диссекції показали, що вони не проходять безперервно по середній лінії [4]. Вони спускаються по обидва боки від уретри і з обох боків фланкують латеральну сторону дистальної стінки піхви [4].
Цибулини мають більш стійкий зв'язок із клітором та уретрою, ніж із напередодні. Таким чином, у цьому дослідженні цибулини називаються цибулинами клітора відповідно до їх постійним ставленням до клітора.
Дискусія
МРТ-дослідження клітора доповнюють дослідження, проведені раніше на трупах [4] і виявляють анатомію здорових, що не народжували в пременопаузі. Жодних суттєвих відмінностей між даними на трупах і МРТ не виявлено, хоча у трупів структури виявилися атрофічними, як і слід очікувати через похилого віку більшості зразків та з інших причин.
Історичні, соціальні та наукові чинники, мабуть, відповідальні за погане уявлення анатомії клітора навіть у нинішніх підручниках. Активне видалення клітора як маркованої структури з ранньої версії Анатомії Грея проти наступними версіями свідчить про вплив соціальних чинників на науку [5].
Медична професія також дуже впливала на жіночу сексуальність протягом усієї історії, особливо в XIX столітті. Широке поширення в західній медицині кліторидектомії за такими різноманітними показаннями, як епілепсія, істерія і каталепсія, з'явилося порівняно недавно [6].
На додаток до цих факторів, анатоми посилили погане відображення анатомії клітора, виявивши її тільки в одній площині. Хоча сагітальна площина може відповідати відображенню по суті лінійної структури, такої як статевий член, клітор погано відображається у цій площині. Аксіальна площина – найкорисніша. Як мультиплощинний метод МРТ виявляє кожен компонент клітора і доповнює інформацію, отриману при розтині.
Це МРТ дослідження клітора детально виявило кожен компонент клітора. Переваги МРТ перед дослідженням на основі диссекції полягають у тому, що вона розкриває анатомію живого суб'єкта та має здатність покращувати контраст даної тканини через її відносну реакцію на магнітний резонанс.
Методика насичення жиру МРТ покращує контраст кавернозної тканини, з якої складається клітор. Насичення жиром надає кожній структурі клітора білий вигляд у порівнянні з усіма пов'язаними структурами, що мають відтінок сірого. Навіть уретра та піхву, які є судинними структурами, здаються відносно сірими порівняно з клітором. Це свідчить про сильно судинний характер клітора навіть у незбудженому стані.
Нещодавні дослідження показали, що МРТ здатна продемонструвати судинне поліпшення, яке може корелювати з жіночим сексуальним збудженням, показуючи тим самим великі перспективи для досліджень сексуальної функції [1–3].
Було виявлено новий контрастний агент для пулів крові на основі гадолінію MS-325, що вводиться внутрішньовенно, який забезпечує чудове зображення жіночих геніталій у жінок у пременопаузі та постменопаузі [1]. Було показано, що цей агент корисний щодо змін жіночих геніталій, які відбуваються при сексуальному збудженні. Точна перевага цього Т1-зваженого дослідження з контрастним посиленням над методом непідсиленого насичення жиру неясно. МРТ з фазованими ґратами тазових та ендоректальних котушок зарекомендувала себе як чудовий інструмент для вивчення жіночої уретри та периуретральних захворювань [7].
Такі методи об'єктивної візуалізації як МРТ і навіть фотографія допомагають подолати неточності, пов'язані з діаграмами. На сьогоднішній день в анатомічних підручниках найменш добре описані структури цибулин. Зазвичай їхній зв'язок з клітором і уретрою не підтверджується або фактично стверджується, що її не існує [8].
При зображенні цибулини зазвичай малюються так, ніби вони проходили вздовж піхвового входу, утворюючи ядро статевих губ. МРТ ясно показує широку взаємозв'язок між уретрою і цибулинами, і навіть показує, як ці структури тісно пов'язані з ніжками і тілами, утворюючи корінь клітора, анатомічну структуру, згадану деяких недавніх підручниках з анатомії.
Вид цибулин, отриманий за допомогою МРТ, показує навіть більше чітко, ніж при розсіченні, що цибулини з обох боків продовжуються вперед від уретри і сходяться разом по середній лінії, не зливаючись.
Точна роль цибулин у підтримці уретри та сексуальної функції неясна. Недавнє дослідження показало, що вони відіграють важливу роль в уретральному утриманні [10]. Концепція клітороуретровагінального комплексу не нова, французькі дослідники після ультразвукових досліджень назвали його «ensemble uretro clitoridovulvaire» [11].
У попередніх дослідженнях використовувалася заплутана термінологія чи методи, які змогли чітко продемонструвати анатомію клітора. Нещодавно МРТ пар, що злягаються, була показана в сагіттальному перерізі [12], площина, яка в цих дослідженнях найменш чітко відображає клітор. У тому ж дослідженні тільки суб'єкту чоловічої статі вводили силденафіл, що збільшувало інтенсивність сигналу статевого члена і ще більше затемнювало клітор.
В іншому дослідженні МРТ, в якому була зображена жінка з істинним гермафродитизм [13], термін «губчасте тіло» використовувався щодо цибулин. У цьому дослідженні клітор був ледь помітний, частина труднощів знову ж таки полягала у виборі площини, тобто сагітальної, а не аксіальної, остання є кращою площиною анатомії клітора.
Висновки
Ми помітили, що нормальна анатомія клітора у здорових добровольців може бути добре відображена за допомогою МРТ за допомогою методів насичення жиру без використання будь-якої контрастної речовини. Яскрава еректильна тканина клітора оточує уретровагінальний комплекс антеролатерально.
Цибулини розпізнаються як частини клітора, їх переважно називати цибулинами клітора, а чи не цибулинами присінка. Аксіальні види зручніші для зображення більшої частини клітора, а сагітальна та корональна площини доповнюють один одного. Це дослідження доповнює трупні дослідження анатомії клітора та дає подальше розуміння ролі та обсягу МРТ для демонстрації нормальної анатомії.
Професор Джон Хатсон із Королівської дитячої лікарні у Мельбурні керував проектом жіночої урогенітальної анатомії на основі розтину.