Зміст
Примітка перекладача
У статті використовуються анатомічні терміни для точного опису розташування органів у просторі та по відношенню один до одного. Інформація з Вікіпедії:
- Вентральний (антонім: дорсальний) - черевний (передній).
- Дорсальний (антонім: вентральний) – спинний (задній).
- Дистальний (антонім: проксимальний) - дальній.
- Проксимальний (антонім: дистальний) – ближній.
- Латеральний (антонім: медіальний) - бічний, що лежить далі від серединної площини.
- Медіальний (антонім: латеральний) - серединний, розташований ближче до серединної площини.
Анотація
Ціль:
Ми представляємо вичерпний звіт про анатомію клітора, включаючи його складові структури, нервово-судинне харчування, взаємозв'язок із сусідніми структурами (уретрою, піхвою та вестибулярними залозами, а також підтримуючими сполучними тканинами), гістологією та імуногістохімією. Ми пов'язали нещодавні анатомічні відкриття з історичною літературою, щоб визначити, коли стали доступні дані про точну анатомію.
Матеріали та методи:
Було проведено великий огляд сучасної та історичної літератури. Розглянуті дослідження включали розсічення та мікророзсічення, магнітно-резонансну томографію (МРТ), тривимірну реконструкцію анатомії, гістологію та імуногістохімічні дослідження.
Результати:
Клітор є багатоплощинною структурою з широким прикріпленням до лобкової дуги і через велику підтримуючу тканину до лобкової кістки і статевих губ. Центрально прикріплюється до уретри та піхви. Його компоненти включають еректильні тіла (парні цибулини та парні тіла, що продовжуються ніжками) і головку клітора. Головка - це серединна, із щільною концентрацією нервів, нееректильна структура, яка є єдиним зовнішнім проявом клітора. Решта компонентів складаються з еректильної тканини, причому склад цибулинної еректильної тканини відрізняється від тіла. Кліторальні та перинеальні нервово-судинні пучки - це великі парні закінчення статевих нервово-судинних пучків. Нервово-судинні пучки клітора піднімаються вздовж сіднично-лобкових гілок, зустрічаються один з одним і проходять по верхній поверхні тіла клітора, забезпечуючи клітор. Нервові стволи проходять в голівку практично не розгалужуючись. Ці нерви навіть у дитинстві мають діаметр щонайменше 2 мм. Анатомія кавернозної або вегетативної нервової системи є мікроскопічною, і її важко визначити послідовно. МРТ доповнює дисекціонні дослідження та уточнює анатомію. Фармакологія та гістологія клітора, схоже, аналогічні фармакології та гістології тканини статевого члена, хоча клінічна дія сильно відрізняється.
Висновки:
У типових описах клітора у підручниках відсутні подробиці та є неточності. Неможливо передати анатомію клітора на одній діаграмі, що показує тільки одну площину, як це передбачено в підручниках, які розкривають його як плоску структуру. МРТ забезпечує багатоплощинне подання анатомії клітора в живому стані, що є основною перевагою, та доповнює матеріали розсічення. Робота Кобельта на початку 19 століття дає найповніший і найточніший опис анатомії клітора, а сучасні дослідження надають об'єктивні зображення та кілька нових відкриттів. Цибулини є частиною клітора. Вони мають губчастий характер і переходять в інші частини клітора. Дистальний відділ уретри та піхви - це тісно пов'язані структури, хоча за своїм характером вони не є еректильними. Вони утворюють тканинний кластер із клітором. Цей кластер, мабуть, є локусом жіночої сексуальної функції та оргазму.
Ключові слова:
Геніталія, жінка; клітор; анатомія та гістологія; Магнітно-резонансна томографія; Історія медицини.
Вступ
Анатомія клітора з часом не була стабільноюЯк можна було б очікувати. Значною мірою у її вивченні переважали соціальні чинники. Ряд анатомів у XVI столітті і пізніше заявляли про відкриття клітора, зокрема Коломбо, Фаллоппій, Сваммердам та Де Грааф.
Видатні анатоми, особливо Гален і Везалій, вважали піхву структурою, еквівалентною пенісу, а Везалій заперечував існування клітора у нормальних жінок.
Що був клітор, як він називався, що характеризувало нормальну анатомію і чи взагалі наявність клітора нормальним — були спірними питаннями.
Деякі недавні підручники з анатомії опускають опис клітора. Для порівняння, сторінки присвячені анатомії статевого члена. Оскільки хірургія керується точною анатомією, якість та достовірність доступного анатомічного опису актуальні для урологів, гінекологів та інших тазових хірургів.
Точну анатомічну інформацію про структури жіночого таза слід шукати в класичних джерелах, таких як «Анатомія Грея», урологічному атласі Хінмана, текстах сексуальності, таких як класичний «Статева відповідь людини» або в будь-якому стандартному гінекологічному тексті. Ці тексти повинні надати хірургу інформацію про те, як зберегти іннервацію та судинну мережу клітора та пов'язаних з ним структур, але докладна інформація відсутня у кожному з цих джерел.
Клітор - це структура, про яку є мало схем і дано мінімальний опис, що потенційно може вплинути на його збереження під час операції. Спеціальне вивчення анатомічних підручників 20 століття показало, що деталі з генітальних діаграм, представлених на початку століття, згодом були опущені в пізніших текстах.
Ці приклади, особливо на тлі відкриття та повторного відкриття клітора, вказують на те, що еволюція жіночої анатомії протягом 20 століття відбулася в результаті активного видалення, а не простого пропуску в інтересах стислості. У своїх діаграмах феміністки 1970-х розширили анатомію клітора, увімкнувши цибулини і навіть уретру як частину клітора. Чи були в історичній літературі чудові та точні відомості?
Також вивчався взаємозв'язок між клітором та пов'язаними з ним структурами. Фактично, сучасний текст з анатомії свідчить:
"Таким чином, клітор у багатьох деталях є зменшеною версією статевого члена, але в основному він відрізняється тим, що повністю відокремлений від уретри".
Мало хто стверджуватиме, що уретра посідає центральне місце на нашій території урологів. Нещодавні дослідження продемонстрували нерозривний взаємозв'язок між клітором та дистальними відділами уретри та піхви.
Пошук з використанням баз даних PubMed та Ovid проводився назад з 2004 по 1966 рік. У кожній релевантній статті проводився пошук оригінального дослідження англійською, французькою та німецькою мовами, а також за наявності анотації англійською мовою. Ми пов'язали результати сучасних анатомічних досліджень із історичною літературою з метою постійного уточнення жіночої статевої анатомії.
У цьому огляді анатомії клітора ми прояснюємо 1) характерні особливості клітора, які логічно визначають його складові частини, 2) взаємини між клітором, уретрою та піхвою, 3) анатомію його нервово-судинного кровопостачання, 4) його гістологічну структуру та актуальність для нових варіантів засобів, 7) історичні описи, що узгоджуються з даними сучасного анатомічного вивчення та 8) історичну літературу, яка допомагає нам зрозуміти суперечки, що оточують щось таке стабільне та безперечне, як людська анатомія.
Сучасні дослідження анатомії клітора
Результати макроанатомічних досліджень з використанням розсічень та магнітно-резонансної томографії (МРТ) у дорослих.
У нещодавній серії розсічень свіжої та фіксованої трупної тканини О'Коннелл та ін. зазначили, що клітор є багатоплощинною структурою, розташованою глибоко в малих статевих губах, жировій тканині губ та судинної мережі, цибулинно-губчастих та сіднично-кавернозних м'язах, нижче за лобкову. симфізу з широким прикріпленням до нього і через велику опорну тканину до лобка та статевих губ.
Клітор складається з нееректильного кінчика, головки та еректильних тіл (парні цибулини, ніжки та тіла) (Рис.1 і 2).
Фронтальний вид (спереду) розсіченого клітора та вульви, як видно з промежини, у свіжому трупі 57-річної жінки у постменопаузі. nvb - нервово-судинний пучок.
Латеральний вид (збоку) розсіченого клітора у свіжому трупі 57-річної жінки у постменопаузі.
Вищезгадані тіла починаються проксимально як ніжки і з'єднуються дистально як єдине тіло, яке виступає в голівці, яка, у свою чергу, виступає в жир лобка.
Як тут визначено, клітор - це структура з великою концентрацією судин і з постійним ставленням до дистального відділу уретри та піхви. Останні 2 структури утворюють серединне ядро у структурі пірамідальної форми.
Вершина піраміди є верхньою точкою тіла клітора, де він прикріплюється до нижньої поверхні лобкового симфізу за допомогою глибокої підтримуючої зв'язки. Ці відносини найкраще видно на осьовому зрізі МРТ (рис.3).
МРТ клітора та його компонентів в аксіальній площині у ненародженої в пременопаузі. Добре демонструються цибулини, ніжки та тіла. Ці структури лежать вентральніше і латеральніше уретри та піхви у вигляді кластера або комплексу. Друкується з дозволу.
Цибулини клітора утворюють бічні краї основи піраміди. Основа піраміди простягається від сіднично-лобкових гілок з обох боків вентрально від ануса. Тіло клітора виступає від кістки у лобковий жир, спускається вниз і складається назад у вигляді бумерангу. Це добре видно на сагіттальному зрізі МРТ (рис. 4).
МРТ клітора та його компонентів у середній сагітальній площині у ненародженої в пременопаузі. Цей серединний сагітальний розріз підкреслює майже бумерангоподібний вигляд тіла клітора, ніжок та головки. Друкується з дозволу.
МРТ відрізняється від видів при розсіченні тим, що виявляє справжнє положення клітора щодо положення лежачи на спині, тоді як розсічення врівноважуються на своїй підставі, яка повертається більше 90 градусів від положення лежачи на спині для балансу під час розтину.
Підтримуюча зв'язка зберігає це зігнуте положення, не дозволяючи йому випрямитись, на відміну від статевого члена. Детальний опис глибокої та поверхневої підтримуючих зв'язок надали Реєс та ін.
Головка – це невелике, кнопкоподібне розширення тіла клітора. Вона частково розташована зовні, на відміну від решти клітора, який знаходиться глибоко в епітелії, жирі губ та глибокої фасції промежини. Через поверхневий характер головки клітора раніше вона була предметом значного дослідження, наприклад, зміни її розміру та форми були добре задокументовані.
Іннервація клітора та нервово-судинні пучки промежини є парними закінченнями статевих (соромних) нервово-судинних пучків. Вони піднімаються з бокової стінки таза. Кліторальний нервово-судинний пучок піднімається по окісті сіднично-лобкової гілки, щоб зустріти нервово-судинний пучок з іншого боку ближче до середньої лінії.
Там, де ніжки поєднуються, щоб стати тілом (тіло клітора), кліторальні нервово-судинні пучки переходять на верхню поверхню тіла клітора. Після декількох мінімальних розгалужень дорсальні кліторальні нерви проходять в основному у вигляді великих нервових стовбурів, що не гілкуються, в головку клітора.
Нервово-судинний пучок промежини забезпечує уретру і цибулини і з кожного боку проходить під лобковою дугою, щоб отримати доступ до цієї області. Ці нервово-судинні пучки великі та видно неозброєним оком (рис. 5).
Латеральний вид (збоку) розсіченого зразка клітора з нервово-судинним пучком (nvb) у свіжому трупі 57-річної жінки у постменопаузі. Int. - Внутрішній.
Нерви мають 2 мм у діаметрі навіть у дитинстві. Кавернозна або вегетативна нервова анатомія мікроскопічна, і її складно визначити послідовно. У дослідженнях на основі розсічень, схоже, є мережа нервів, а не окремі нерви, хоча анатомія може змінюватись — 1 із 14 зразків має дискретний кавернозний нервово-судинний пучок.
У підручниках анатомії дорсальний нерв клітора не описаний, але відзначений як «відповідний нерв дуже маленький і забезпечує клітор». Таким чином, значний розмір нервів, їх перебіг або кінцевий пункт призначення не вказано. З артеріями та венами поводяться аналогічно. Розсічення та МРТ чітко виявили артерії та вени дорсального кліторального та перинеального нервово-судинного пучків, і роздвоєння закінчення статевого (соромного) нервово-судинного пучка.
Послідовність насичення жиру (техніка МРТ) забезпечила максимальну ясність анатомії клітора завдяки демонстрації відмінного контрасту між білизною еректильних тканин тіла та всіх інших структур, включаючи уретру та піхву, але особливо проти жиру, який виглядає чорним.
Нещодавно Юсел та ін. повідомили, що кавернозний нерв забезпечує жіночий уретральний сфінктерний комплекс і клітор. Було зазначено, що гілки кавернозного нерва приєднуються до кліторального «дорсального» нерва межі кліторальних тіл. Ці галузі позитивно реагують на нейронну синтазу оксиду азоту.
Кавернозні нерви походять від піхвового сплетення, що є компонентом тазового сплетення. Вони переміщаються в положеннях на 2 і 10 годин по передній стінці піхви, а потім у положеннях на 5 і 7 годин вздовж уретри.
Це дослідження на ембріонах ясно демонструє кавернозні нерви, наголошуючи на важливості подальшого вивчення у дорослих, щоб точно визначити анатомію для збереження їх цілісності під час реконструктивних та абляційних операцій.
Гістологія, імуногістохімія та кліторальна фармакологія.
Нещодавно презентували гістологію кожного компонента клітора. Тіло оточене товстою білковою оболонкою (tunica albuginea). На зовнішній поверхні тіла лежать гілки дорсальних нервів та судин. У кожному еректильному ядрі тіл лежать глибокі кліторальні артерії.
Коротко, гістологія тіла клітора схожа на гістологію статевого члена. Воно складається із сполучених тіл, розділених неповною перегородкою (septum) (рис.6).
Мікрофотографія з малим збільшенням через тіло клітора у 2-річної дитини демонструє кілька великих нервових стволів, гілки дорсального кліторального нерва. H&E, зменшено з х5.
Перегородка продовжується по середній лінії на півдорозі в голівку. Тіла оточені гілками дорсального нерва клітора, хоча більшість нерва триває в голівці.
Баскін та ін підкреслили відсутність нервів у позиції 12 годин і той факт, що найнижча щільність нервів у голівці знаходиться на її вентральній частині поруч із перегородкою, що є важливими фактами при реконструкції геніталій.
Головка - це структура із щільною концентрацією нервівяка не є еректильною за своєю природою, але є прямим продовженням еректильних тіл, до яких вона прикріплена. Печериста тканина і навколишня білкова оболонка тягнуться від тіла клітора до проксимального відділу головки. Головка містить дерму з щільною концентрацією судин та велику кількість сенсорних рецепторів, особливо тільця Пачіні, які забезпечують глибоке відчуття та чуттєву вібрацію. Тільці Пачіні також тісно пов'язані з нервово-судинними пучками та їх гілками, що оточують тіло.
Попередні дослідження включали ембріональну тканину, тканину, отриману з клітора в момент його висічення для патологічного дослідження або зміні статі, або зосереджувалися на сенсорних аспектах головки, а не на еректильній тканині.
Гістологія ніжок нагадує гістологію тіла за своїм типом еректильної тканини, але їм не вистачає навколишніх нервово-судинних структур та внутрішньої судинної мережі.
Цибулини складаються з губчастої тканини. Кавернозна тканина цибулин має більші простори і менше нервів у порівнянні з тілом, тоді як білкова оболонка відсутня, що надає їй пурпурового вигляду, який макроскопічно відноситься до рожевого кольору тіла і ніжок.
Великі вестибулярні залози можна побачити на гістологічних зрізах між цибулинами та зовнішньою стороною дистальної стінки піхви.
Необхідне подальше комплексне вивчення гістології структур вульви.
У багатьох дослідженнях продемонстровано, що синтаза оксиду азоту є медіатором розслаблення гладких м'язів клітора. Імунореактивність кліторальної тканини, схоже, не відрізняється від такої тканини статевого члена, яку останнім часом ретельно вивчили.
Фармакологія та фізіологія клітора та стінок піхви були нещодавно представлені в огляді Мунарріз та ін. Викликані апоморфіном зміни в кавернозному та вагінальному кровотоку спостерігалися на моделі кролика.
Місцеве застосування алпростадилу призвело до значного збільшення максимальної систолічної та кінцевої діастолічної швидкості, що спостерігалося за допомогою дуплексної ультразвукової оцінки клітора та статевих губ.
В останні роки переконливо показано, що основним гормоном, який обслуговує жіночу сексуальну реакцію, є естроген, а не тестостерон, хоча останній також має вплив.
У дослідженнях на тваринах силденафіл сприяє розслабленню гладких м'язів клітора, що призводить до збільшення кліторального та вагінального кровотоку, а також вагінального змазки.
Незважаючи на значні докази того, що медіатори гладких м'язів клітора та піхви аналогічні таким у тканині статевого члена, про що багато написано, клінічна цінність цих відповідей суттєво різниться. Продовжуються суперечки щодо ролі інгібіторів фосфодіестерази типу 5 при жіночій сексуальній дисфункції. Причини такої відмінності виходять за межі цієї статті.
Висновки
Кобельт використовував термін клітор обмежено, а чи не всеосяжним способом, яким вживається слово пеніс. Ніякого специфічного імені або слова не було дано для кластера еректильних частин. Натомість він вирішив використати досить громіздкі терміни «жіночі пасивні та активні статеві органи» та не обговорював своє використання термінології або її недоліки.
Є заклик використовувати простий термін клітор для опису кластера еректильних тканин, що відповідають за жіночий оргазм. Згодом буде досягнуто згоди про те, чи весь кластер споріднених тканин (дистальний відділ піхви, дистальний відділ уретри та клітор, включаючи цибулини, ніжки, тіло та головку) слід включати в термін клітор.
Зараз доцільно об'єднати судинні структури, що утворюють єдиний кластер, як на МРТ, і називати ці структури клітор. Дистальний відділ піхви та уретру явно пов'язані, утворюючи ядро середньої лінії клітора.
Чи слід цей кластер (дистальний відділ піхви, дистальний відділ уретри та клітор) враховувати як інший об'єкт і дати йому окреме ім'я – потребує обговорення.
Така всеосяжна концепція, ймовірно, призведе до припинення штучних дискусій про непотрібний поділ оргазмічного фокусу, тобто кліторального та вагінального.
Нервово-судинне постачання клітора відбувається за рахунок статевого та кавернозного нервів. Точну анатомію кавернозних нервів було визначено у дослідженнях ембріона, але демонстрація у дорослих відсутня.
Гістологія, імуногістохімія та фармакологія зростаюче добре визначені. На сьогоднішній день результати лабораторних досліджень не переведені безпосередньо до клінічної практики, відповідь на силденафіл є найбільш очевидним прикладом.
Автори основних підручників анатомії мали доступ до докладних описів та схем клітора, таким як дослідження Кобельта. Відсутність анатомічних деталей у тазових хірургічних текстах зміцнила обмежений підхід до тазової анатомії, типовий для анатомічних підручників.
Опис Кобельта з невеликими змінами, але за допомогою МРТ та фотографій розсічення дають вичерпний звіт про жіночу статеву анатомію.
Розповідь про клітор - це культурна притча про те, як тіло виковане у форму, цінну для цивілізації, незважаючи на і не через себе самого.