Содержание
Примечание переводчика
В статье используются анатомические термины для точного описания расположения органов в пространстве и по отношению друг к другу. Информация из Википедии:
- Вентральный (антоним: дорсальный) — брюшной (передний).
- Дорсальный (антоним: вентральный) — спинной (задний).
- Дистальный (антоним: проксимальный) — дальний.
- Проксимальный (антоним: дистальный) — ближний.
- Латеральный (антоним: медиальный) — боковой, лежащий дальше от срединной плоскости.
- Медиальный (антоним: латеральный) — серединный, располагающийся ближе к срединной плоскости.
Аннотация
Цель:
Мы представляем исчерпывающий отчёт об анатомии клитора, включая его составные структуры, нервно-сосудистое питание, взаимосвязь с соседними структурами (уретрой, влагалищем и вестибулярными железами, а также поддерживающими соединительными тканями), гистологией и иммуногистохимией. Мы связали недавние анатомические открытия с исторической литературой, чтобы определить, когда стали доступны данные о точной анатомии.
Материалы и методы:
Был проведён обширный обзор современной и исторической литературы. Рассмотренные исследования включали рассечение и микрорассечение, магнитно-резонансную томографию (МРТ), трехмерную реконструкцию анатомии, гистологию и иммуногистохимические исследования.
Результаты:
Клитор представляет собой многоплоскостную структуру с широким прикреплением к лобковой дуге и через обширную поддерживающую ткань к лобковой кости и половым губам. Центрально прикрепляется к уретре и влагалищу. Его компоненты включают эректильные тела (парные луковицы и парные тела, продолжающиеся ножками) и головку клитора. Головка — это срединная, с плотной концентрацией нервов, неэректильная структура, которая является единственным внешним проявлением клитора. Все остальные компоненты состоят из эректильной ткани, причём состав луковичной эректильной ткани отличается от тела. Клиторальные и перинеальные нервно-сосудистые пучки — это большие парные окончания половых нервно-сосудистых пучков. Нервно-сосудистые пучки клитора поднимаются вдоль седалищно-лобковых ветвей, встречаются друг с другом и проходят по верхней поверхности тела клитора, снабжая клитор. Нервные стволы проходят в головку практически не разветвляясь. Эти нервы даже в младенчестве имеют диаметр не менее 2 мм. Анатомия кавернозной или вегетативной нервной системы микроскопична, и ее трудно определить последовательно. МРТ дополняет диссекционные исследования и уточняет анатомию. Фармакология и гистология клитора, похоже, аналогичны фармакологии и гистологии ткани полового члена, хотя клиническое воздействие сильно отличается.
Выводы:
В типичных описаниях клитора в учебниках отсутствуют подробности и есть неточности. Невозможно передать анатомию клитора на одной диаграмме, показывающей только одну плоскость, как это обычно предусмотрено в учебниках, которые раскрывают его как плоскую структуру. МРТ обеспечивает многоплоскостное представление анатомии клитора в живом состоянии, что является основным преимуществом, и дополняет материалы рассечения. Работа Кобельта в начале 19 века даёт наиболее полное и точное описание анатомии клитора, а современные исследования предоставляют объективные изображения и несколько новых открытий. Луковицы являются частью клитора. Они носят губчатый характер и переходят в другие части клитора. Дистальный отдел уретры и влагалища — это тесно связанные структуры, хотя по своему характеру они не являются эректильными. Они образуют тканевый кластер с клитором. Этот кластер, по-видимому, является локусом женской сексуальной функции и оргазма.
Ключевые слова:
Гениталии, женщина; клитор; анатомия и гистология; магнитно-резонансная томография; история медицины.
Введение
Анатомия клитора со временем не была стабильной, как можно было бы ожидать. В значительной степени в её изучении преобладали социальные факторы. Ряд анатомов в XVI веке и позже заявляли об открытии клитора, в том числе Коломбо, Фаллоппий, Сваммердам и Де Грааф.
Выдающиеся анатомы, особенно Гален и Везалий, считали влагалище структурой, эквивалентной пенису, а Везалий возражал против существования клитора у нормальных женщин.
Что представлял собой клитор, как он назывался, что характеризовало нормальную анатомию и было ли вообще наличие клитора нормальным — были спорными вопросами.
Некоторые недавние учебники по анатомии опускают описание клитора. Для сравнения, страницы посвящены анатомии полового члена. Поскольку хирургия руководствуется точной анатомией, качество и достоверность доступного анатомического описания актуальны для урологов, гинекологов и других тазовых хирургов.
Точную анатомическую информацию о структурах женского таза следует искать в классических источниках, таких как «Анатомия Грея», урологическом атласе Хинмана, текстах по сексуальности, таких как классический «Половой ответ человека» или в любом стандартном гинекологическом тексте. Эти тексты должны предоставить хирургу информацию о том, как сохранить иннервацию и сосудистую сеть клитора и связанных с ним структур, но подробная информация отсутствует в каждом из этих источников.
Клитор — это структура, о которой имеется мало схем и дано минимальное описание, что потенциально может повлиять на его сохранение во время операции. Специальное изучение анатомических учебников 20-го века показало, что детали из генитальных диаграмм, представленных в начале века, впоследствии были опущены в более поздних текстах.
Эти примеры, особенно на фоне открытия и повторного открытия клитора, указывают на то, что эволюция женской анатомии в течение 20-го века произошла в результате активного удаления, а не простого пропуска в интересах краткости. В своих диаграммах феминистки 1970-х расширили анатомию клитора, включив луковицы и даже уретру как часть клитора. Были ли в исторической литературе превосходные и точные сведения?
Также изучалась взаимосвязь между клитором и связанными с ним структурами. Фактически, современный текст по анатомии гласит:
«Таким образом, клитор во многих деталях является уменьшенной версией полового члена, но в основном он отличается тем, что полностью отделен от уретры».
Мало кто будет утверждать, что уретра занимает центральное место на нашей территории урологов. Недавние исследования продемонстрировали неразрывную взаимосвязь между клитором и дистальными отделами уретры и влагалища.
Поиск с использованием баз данных PubMed и Ovid проводился назад с 2004 по 1966 год. В каждой релевантной статье проводился поиск оригинального исследования на английском, французском и немецком языках, а также при наличии аннотации на английском языке. Мы связали результаты современных анатомических исследований с исторической литературой с целью постоянного уточнения женской половой анатомии.
В этом обзоре анатомии клитора мы проясняем 1) характерные особенности клитора, которые логически определяют его составные части, 2) взаимоотношения между клитором, уретрой и влагалищем, 3) анатомию его нервно-сосудистого кровоснабжения, 4) его гистологическую структуру и актуальность для новых вариантов лекарственных средств, 7) исторические описания, согласующиеся с данными современного анатомического изучения и 8) историческую литературу, которая помогает нам понять споры, окружающие что-то такое стабильное и бесспорное, как человеческая анатомия.
Современные исследования анатомии клитора
Результаты макроанатомических исследований с использованием рассечений и магнитно-резонансной томографии (МРТ) у взрослых.
В недавней серии рассечений свежей и фиксированной трупной ткани О’Коннелл и др. отметили, что клитор является многоплоскостной структурой, расположенной глубоко в малых половых губах, жировой ткани губ и сосудистой сети, луковично-губчатых и седалищно-кавернозных мышцах, ниже лобковой дуги и симфиза с широким прикреплением к нему и через обширную опорную ткань к лобку и половым губам.
Клитор состоит из неэректильного кончика, головки и эректильных тел (парные луковицы, ножки и тела) (Рис.1 и 2).
Фронтальный вид (спереди) рассечённого клитора и вульвы, как видно из промежности, в свежем трупе 57-летней женщины в постменопаузе. n.v.b. — нервно-сосудистый пучок.
Латеральный вид (сбоку) рассечённого клитора в свежем трупе 57-летней женщины в постменопаузе.
Вышеуказанные тела начинаются проксимально как ножки и соединяются дистально как единое тело, которое выступает в головке, которая, в свою очередь, выступает в жир лобка.
Как здесь определено, клитор — это структура с большой концентрацией сосудов и с постоянным отношением к дистальному отделу уретры и влагалища. Последние 2 структуры образуют срединное ядро в структуре пирамидальной формы.
Вершина пирамиды является самой верхней точкой тела клитора, где он прикрепляется к нижней поверхности лобкового симфиза посредством глубокой поддерживающей связки. Эти отношения лучше всего видны на осевом срезе МРТ (рис.3).
МРТ клитора и его компонентов в аксиальной плоскости у нерожавшей в пременопаузе. Хорошо демонстрируются луковицы, ножки и тела. Эти структуры лежат вентральнее и латеральнее уретры и влагалища в виде кластера или комплекса. Печатается с разрешения.
Луковицы клитора образуют боковые края основания пирамиды. Основание пирамиды простирается от седалищно-лобковых ветвей с обеих сторон вентрально от ануса. Тело клитора выступает от кости в лобковый жир, спускается вниз и складывается обратно в виде бумеранга. Это хорошо видно на сагиттальном срезе МРТ (рис. 4).
МРТ клитора и его компонентов в средней сагиттальной плоскости у нерожавшей в пременопаузе. Этот срединный сагиттальный разрез подчёркивает почти бумерангообразный вид тела клитора, ножек и головки. Печатается с разрешения.
МРТ отличается от видов при рассечении тем, что выявляет истинное положение клитора относительно положения лежа на спине, тогда как рассечения уравновешиваются на своём основании, которое поворачивается более 90 градусов от положения лёжа на спине для баланса во время вскрытия.
Поддерживающая связка сохраняет это согнутое положение, не позволяя ему выпрямиться, в отличие от полового члена. Подробное описание глубокой и поверхностной поддерживающих связок предоставили Реес и др.
Головка — это небольшое, кнопкоподобное расширение тела клитора. Она частично расположена снаружи, в отличие от остальной части клитора, который находится глубоко в эпителии, жире губ и глубокой фасции промежности. Из-за поверхностного характера головки клитора ранее она была предметом значительного исследования, например, изменения её размера и формы были хорошо задокументированы.
Иннервация клитора и нервно-сосудистые пучки промежности являются парными окончаниями половых (срамных) нервно-сосудистых пучков. Они поднимаются по боковой стенке таза. Клиторальный нервно-сосудистый пучок поднимается по надкостнице седалищно-лобковой ветви, чтобы встретить нервно-сосудистый пучок от другой стороны ближе к средней линии.
Там, где ножки объединяются, чтобы стать телом (тело клитора), клиторальные нервно-сосудистые пучки переходят на верхнюю поверхность тела клитора. После нескольких минимальных разветвлений дорсальные клиторальные нервы проходят в основном в виде неветвящихся крупных нервных стволов в головку клитора.
Нервно-сосудистый пучок промежности снабжает уретру и луковицы и с каждой стороны проходит под лобковой дугой, чтобы получить доступ к этой области. Эти нервно-сосудистые пучки большие и видны невооруженным глазом (рис. 5).
Латеральный вид (сбоку) рассечённого образца клитора с нервно-сосудистым пучком (n.v.b.) в свежем трупе 57-летней женщины в постменопаузе. Int. — Внутренний.
Нервы имеют 2 мм в диаметре даже в младенчестве. Кавернозная или вегетативная нервная анатомия микроскопична, и ее сложно определить последовательно. В исследованиях на основе рассечений, похоже, есть сеть нервов, а не отдельные нервы, хотя анатомия может варьироваться — 1 из 14 образцов имеет дискретный кавернозный нервно-сосудистый пучок.
В учебниках анатомии дорсальный нерв клитора не описан, но отмечен как «соответствующий нерв… очень маленький и снабжает клитор». Таким образом, внушительный размер нервов, их ход или конечный пункт назначения не указаны. С артериями и венами обращаются аналогично. Рассечение и МРТ чётко выявили артерии и вены дорсального клиторального и перинеального нервно-сосудистого пучков, и раздвоение окончания полового (срамного) нервно-сосудистого пучка.
Последовательность насыщения жира (техника МРТ) обеспечила максимальную ясность анатомии клитора благодаря демонстрации отличного контраста между белизной эректильных тканей тела и всех остальных структур, включая уретру и влагалище, но особенно против жира, который выглядит чёрным .
Недавно Юсел и др. сообщили, что кавернозный нерв снабжает женский уретральный сфинктерный комплекс и клитор. Было отмечено, что ветви кавернозного нерва присоединяются к клиторальному «дорсальному» нерву на границе клиторальных тел. Эти ветви положительно реагируют на нейронную синтазу оксида азота.
Кавернозные нервы происходят от влагалищного сплетения, которое является компонентом тазового сплетения. Oни перемещаются в положениях на 2 и 10 часов по передней стенке влагалища, а затем в положениях на 5 и 7 часов вдоль уретры.
Это исследование на эмбрионах ясно демонстрирует кавернозные нервы, подчеркивая важность дальнейшего изучения у взрослых, чтобы точно определить анатомию для сохранения их целостности во время реконструктивных и абляционных операций.
Гистология, иммуногистохимия и клиторальная фармакология.
Недавно представили гистологию каждого компонента клитора. Тело окружено толстой белковой оболочкой (tunica albuginea). На внешней поверхности тела лежат ветви дорсальных нервов и сосудов. В каждом эректильном ядре тел лежат глубокие клиторальные артерии.
Вкратце, гистология тела клитора схожа с гистологией полового члена. Оно состоит из соединенных тел, разделённых неполной перегородкой (septum) (рис.6).
Микрофотография с малым увеличением через тело клитора у 2-летнего ребенка демонстрирует несколько крупных нервных стволов, ветви дорсального клиторального нерва. H&E, уменьшено с х5.
Перегородка продолжается по средней линии на полпути в головку. Тела окружены ветвями дорсального нерва клитора, хотя большая часть нерва продолжается в головке.
Баскин и др. подчеркнули отсутствие нервов в позиции 12 часов и тот факт, что самая низкая плотность нервов в головке находится на ее вентральной части рядом с перегородкой, что является важными фактами при реконструкции гениталий.
Головка — это структура с плотной концентрацией нервов, которая не является эректильной по своей природе, но является прямым продолжением эректильных тел, к которым она прикреплена. Пещеристая ткань и окружающая ее белковая оболочка тянутся от тела клитора до проксимального отдела головки. Головка содержит дерму с плотной концентрацией сосудов и большое количество сенсорных рецепторов, особенно тельца Пачини, которые обеспечивают глубокое ощущение и чувственную вибрацию. Тельца Пачини также тесно связаны с нервно-сосудистыми пучками и их ветвями, которые окружают тело.
Предыдущие исследования включали эмбриональную ткань, ткань, полученную из клитора в момент его иссечения для патологического исследования или при смене пола, или сосредотачивались на сенсорных аспектах головки, а не на эректильной ткани.
Гистология ножек напоминает гистологию тела по своему типу эректильной ткани, но им не хватает окружающих нервно-сосудистых структур и внутренней сосудистой сети.
Луковицы состоят из губчатой ткани. Кавернозная ткань луковиц имеет бóльшие пространства и меньше нервов по сравнению с телом, в то время как белковая оболочка отсутствует, что придает ей пурпурный вид, который макроскопически относится к розовому цвету тела и ножек.
Большие вестибулярные железы можно увидеть на гистологических срезах между луковицами и внешней стороной дистальной стенки влагалища.
Необходимо дальнейшее комплексное изучение гистологии структур вульвы.
Во многих исследованиях было продемонстрировано, что синтаза оксида азота является медиатором расслабления гладких мышц клитора. Иммунореактивность клиторальной ткани, похоже, не отличается от таковой в ткани полового члена, которую в последнее время тщательно изучили.
Фармакология и физиология клитора и стенок влагалища были недавно представлены в обзоре Мунарриз и др. Вызванные апоморфином изменения в кавернозном и вагинальном кровотоке наблюдались на модели кролика.
Местное применение алпростадила привело к значительному увеличение максимальной систолической и конечной диастолической скорости, что наблюдалось с помощью дуплексной ультразвуковой оценки клитора и половых губ.
В последние годы убедительно показано, что основным гормоном, обслуживающим женскую сексуальную реакцию, является эстроген, а не тестостерон, хотя последний тоже имеет влияние.
В исследованиях на животных силденафил способствует расслаблению гладких мышц клитора, что приводит к увеличению клиторального и вагинального кровотока, а также вагинальной смазки.
Несмотря на значительные доказательства того, что медиаторы гладких мышц клитора и влагалища аналогичны таковым в ткани полового члена, о чём много написано, клиническая ценность этих ответов существенно различается. Продолжаются споры о роли ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 при женской сексуальной дисфункции. Причины такого различия выходят за рамки настоящей статьи.
Выводы
Кобельт использовал термин клитор ограниченно, а не всеобъемлющим способом, которым употребляется слово пенис. Никакого специфического имени или слова не было дано для всего кластера эректильных частей. Вместо этого он решил использовать довольно громоздкие термины «женские пассивные и активные половые органы» и не обсуждал своё использование терминологии или ее недостатки.
Есть призыв использовать простой термин «клитор» для описания кластера эректильных тканей, отвечающих за женский оргазм. Со временем будет достигнуто соглашение о том, весь ли кластер родственных тканей (дистальный отдел влагалища, дистальный отдел уретры и клитор, включая луковицы, ножки, тело и головку) следует включать в термин клитор.
Сейчас представляется целесообразным объединить сосудистые структуры, образующие единый кластер, как на МРТ, и называть эти структуры клитор. Дистальный отдел влагалища и уретра явно связаны, образуя ядро средней линии клитора.
Следует ли этот кластер (дистальный отдел влагалища, дистальный отдел уретры и клитор) учитывать как другой объект и дать ему отдельное имя — нуждается в обсуждении.
Такая всеобъемлющая концепция, вероятно, приведёт к прекращению искусственных дискуссий о ненужном разделении оргазмического фокуса, то есть клиторального и вагинального.
Нервно-сосудистое снабжение клитора происходит за счет полового и кавернозного нервов. Точная анатомия кавернозных нервов была определена в исследованиях эмбриона, но демонстрация у взрослых отсутствует.
Гистология, иммуногистохимия и фармакология возрастающе хорошо определены. На сегодняшний день результаты лабораторных исследований не переведены непосредственно в клиническую практику, ответ на силденафил является наиболее очевидным примером.
Авторы основных учебников анатомии имели доступ к подробным описаниям и схемам клитора, таким как исследования Кобельта. Отсутствие анатомических деталей в тазовых хирургических текстах укрепили ограниченный подход к тазовой анатомии, типичный для анатомических учебников.
Описание Кобельта с небольшими изменениями, но с помощью МРТ и фотографий рассечения дают исчерпывающий отчёт о женской половой анатомии.
Рассказ о клиторе — это культурная притча о том, как тело выковано в форму, ценную для цивилизации, несмотря на и не из-за себя самого.