Зміст
Примітка перекладача
У статті використовуються анатомічні терміни для точного опису розташування органів у просторі та по відношенню один до одного. Інформація з Вікіпедії:
- Вентральний (антонім: дорсальний) - черевний (передній).
- Дорсальний (антонім: вентральний) – спинний (задній).
- Дистальний (антонім: проксимальний) - дальній.
- Проксимальний (антонім: дистальний) – ближній.
- Латеральний (антонім: медіальний) - бічний, що лежить далі від серединної площини.
- Медіальний (антонім: латеральний) - серединний, розташований ближче до серединної площини.
В онлайн курсі по йоні масажу розповідається, як промасувати все описане у статті.
Анотація
Ціль
Ми представляємо вичерпний звіт про анатомію клітора, включаючи його складові структури, нервово-судинне живлення, взаємозв'язок із сусідніми структурами (уретрою, піхвою та вестибулярними залозами, а також підтримуючими сполучними тканинами), гістологією та імуногістохімією. Ми пов'язали нещодавні анатомічні відкриття з історичною літературою, щоб визначити, коли стали доступні дані про точну анатомію.
Матеріали та методи
Було проведено великий огляд сучасної та історичної літератури. Розглянуті дослідження включали розтини та мікророзтини, магнітно-резонансну томографію (МРТ), тривимірну реконструкцію анатомії, гістологію та імуногістохімічні дослідження.
Результати
Клітор є багатоплощинною структурою з широким прикріпленням до лобкової дуги і через велику підтримуючу тканину до лобкової кістки і статевих губ. Центрально прикріплюється до уретри та піхви. Його компоненти включають еректильні тіла (парні цибулини та парні тіла, що продовжуються ніжками) і головку клітора.
Головка - це серединна, із щільною концентрацією нервів, нееректильна структура, яка є єдиним зовнішнім проявом клітора. Решта компонентів складаються з еректильної тканини, причому склад цибулинної еректильної тканини відрізняється від тіла.
Кліторальні та перинеальні нервово-судинні пучки - це великі парні закінчення статевих нервово-судинних пучків. Нервово-судинні пучки клітора піднімаються вздовж сіднично-лобкових гілок, зустрічаються один з одним і проходять по верхній поверхні тіла клітора, забезпечуючи клітор. Нервові стволи проходять в голівку практично не розгалужуючись. Ці нерви навіть у дитинстві мають діаметр щонайменше 2 мм.
Анатомія кавернозної або вегетативної нервової системи є мікроскопічною, і її важко визначити послідовно. МРТ доповнює дисекціонні дослідження та уточнює анатомію. Фармакологія та гістологія клітора, схоже, аналогічні фармакології та гістології тканини статевого члена, хоча клінічна дія сильно відрізняється.
Висновки
У типових описах клітора у підручниках відсутні подробиці та є неточності. Неможливо передати анатомію клітора на одній діаграмі, що показує тільки одну площину, як це передбачено в підручниках, які розкривають його як плоску структуру.
МРТ забезпечує багатоплощинне подання анатомії клітора в живому стані, що є основною перевагою, та доповнює матеріали розтинів. Робота Кобельта на початку 19 століття дає найповніший і найточніший опис анатомії клітора, а сучасні дослідження надають об'єктивні зображення та кілька нових відкриттів.
Цибулини є частиною клітора. Вони мають губчастий характер і переходять в інші частини клітора. Дистальний відділ уретри та піхви - це тісно пов'язані структури, хоча за своїм характером вони не є еректильними. Вони утворюють тканинний кластер із клітором. Цей кластер, мабуть, є локусом жіночої сексуальної функції та оргазму.
Ключові слова
Геніталія, жінка; клітор; анатомія та гістологія; Магнітно-резонансна томографія; Історія медицини.
Вступ
Анатомія клітора з часом не була стабільною, як можна було б очікувати. Значною мірою у її вивченні переважали соціальні чинники. Ряд анатомів у XVI столітті і пізніше заявляли про відкриття клітора, зокрема Коломбо, Фаллоппій, Сваммердам та Де Грааф.
Видатні анатоми, особливо Гален і Везалій, вважали піхву структурою, еквівалентною пенісу, а Везалій заперечував існування клітора у нормальних жінок.
Що являв собою клітор, як він називався, що характеризувало нормальну анатомію і чи була взагалі наявність клітора нормальною — були спірними питаннями.
Деякі недавні підручники з анатомії опускають опис клітора. Для порівняння, сторінки присвячені анатомії статевого члена. Оскільки хірургія керується точною анатомією, якість та достовірність доступного анатомічного опису актуальні для урологів, гінекологів та інших тазових хірургів.
Точну анатомічну інформацію про структури жіночого тазу слід шукати в класичних джерелах, таких як «Анатомія Грея», урологічному атласі Хінмана, текстах із сексуальності, таких як класична «Статева відповідь людини» Мастерса та Джонсон або у будь-якому стандартному гінекологічному тексті. Ці тексти повинні надати хірургу інформацію про те, як зберегти іннервацію та судинну мережу клітора та пов'язаних з ним структур, але докладна інформація відсутня у кожному з цих джерел.
Клітор - це структура, про яку є мало схем і дано мінімальний опис, що потенційно може вплинути на його збереження під час операції. Спеціальне вивчення анатомічних підручників 20 століття показало, що деталі з генітальних діаграм, представлених на початку століття, згодом були опущені в пізніших текстах.
Ці приклади, особливо на тлі відкриття та повторного відкриття клітора, вказують на те, що еволюція жіночої анатомії протягом 20 століття відбулася в результаті активного видалення, а не простого пропуску в інтересах стислості. У своїх діаграмах феміністки 1970-х розширили анатомію клітора, включивши цибулини і навіть уретру як частину клітора. Чи були в історичній літературі чудові та точні відомості?
Також вивчався взаємозв'язок між клітором та пов'язаними з ним структурами. Фактично, сучасний текст з анатомії свідчить:
"Таким чином, клітор у багатьох деталях є зменшеною версією статевого члена, але в основному він відрізняється тим, що повністю відокремлений від уретри".
Мало хто стверджуватиме, що уретра посідає центральне місце на нашій території урологів. Нещодавні дослідження продемонстрували нерозривний взаємозв'язок між клітором та дистальними відділами уретри та піхви.
Пошук з використанням баз даних PubMed та Ovid проводився назад з 2004 по 1966 рік. У кожній релевантній статті проводився пошук оригінального дослідження англійською, французькою та німецькою мовами, а також за наявності анотації англійською мовою. Ми пов'язали результати сучасних анатомічних досліджень із історичною літературою з метою постійного уточнення жіночої статевої анатомії.
У цьому огляді анатомії клітора ми прояснюємо:
- 1) характерні особливості клітора, які логічно визначають його складові,
- 2) взаємини між клітором, уретрою та піхвою,
- 3) анатомію його нервово-судинного кровопостачання,
- 4) його гістологічну структуру та актуальність для нових варіантів лікарських засобів,
- 5) історичні описи, що узгоджуються з даними сучасного анатомічного вивчення,
- 6) історичну літературу, яка допомагає нам зрозуміти суперечки, що оточують щось таке стабільне та безперечне, як людська анатомія.
Сучасні дослідження анатомії клітора
Розтини та магнітно-резонансна томографія
У недавній серії розтинів свіжої та фіксованої трупної тканини О'Коннелл та співавтори відзначили, що клітор є багатоплощинною структурою, розташованою глибоко в малих статевих губах, жировій тканині губ та судинної мережі, цибулинно-губчастих та сіднично-кавернозних м'язах, нижче лобкового з широким прикріпленням до нього і через велику опорну тканину до лобка та статевих губ.
Клітор складається з нееректильного кінчика, головки та еректильних тіл (парні цибулини, ніжки та тіла) (Рис.1 і 2).
Фронтальний вид (спереду) розсіченого клітора та вульви, як видно з промежини, у свіжому трупі 57-річної жінки у постменопаузі. nvb - нервово-судинний пучок.
Латеральний вид (збоку) розсіченого клітора у свіжому трупі 57-річної жінки у постменопаузі.
Вищезгадані тіла починаються проксимально як ніжки і з'єднуються дистально як єдине тіло, яке виступає в голівці, яка, у свою чергу, виступає в жир лобка.
Як тут визначено, клітор - це структура з великою концентрацією судин і з постійним ставленням до дистального відділу уретри та піхви. Останні 2 структури утворюють серединне ядро у структурі пірамідальної форми.
Вершина піраміди є верхньою точкою тіла клітора, де він прикріплюється до нижньої поверхні лобкового симфізу за допомогою глибокої підтримуючої зв'язки. Ці відносини найкраще видно на осьовому зрізі МРТ (рис.3).
МРТ клітора та його компонентів в аксіальній площині у ненароджувавшої в пременопаузі. Добре демонструються цибулини, ніжки та тіла. Ці структури лежать вентральніше і латеральніше уретри та піхви у вигляді кластера або комплексу. Друкується з дозволу.
Цибулини клітора утворюють бічні краї основи піраміди. Основа піраміди простягається від сіднично-лобкових гілок з обох боків вентрально від ануса. Тіло клітора виступає від кістки у лобковий жир, спускається вниз і складається назад у вигляді бумерангу. Це добре видно на сагіттальному зрізі МРТ (рис. 4).
МРТ клітора та його компонентів у середній сагітальній площині у ненароджувавшої в пременопаузі. Цей серединний сагітальний розріз підкреслює майже бумерангоподібний вигляд тіла клітора, ніжок та головки. Друкується з дозволу.
МРТ відрізняється від видів при розтині тим, що виявляє справжнє положення клітора щодо положення лежачи на спині, тоді як розтини врівноважуються на своїй підставі, яка повертається більше 90 градусів від положення лежачи на спині для балансу під час розтину.
Підтримуюча зв'язка зберігає це зігнуте положення, не дозволяючи йому випрямитись, на відміну від статевого члена. Детальний опис глибокої та поверхневої зв'язок, що підтримують, надали Реес і співавтори.
Головка – це невелике, кнопкоподібне розширення тіла клітора. Вона частково розташована зовні, на відміну від решти клітора, який знаходиться глибоко в епітелії, жирі губ та глибокої фасції промежини. Через поверхневий характер головки клітора раніше вона була предметом значного дослідження, наприклад, зміни її розміру та форми були добре задокументовані.
Іннервація клітора та нервово-судинні пучки промежини є парними закінченнями статевих (соромних) нервово-судинних пучків. Вони піднімаються з бокової стінки таза. Кліторальний нервово-судинний пучок піднімається по окісті сіднично-лобкової гілки, щоб зустріти нервово-судинний пучок з іншого боку ближче до середньої лінії.
Там, де ніжки поєднуються, щоб стати тілом (тіло клітора), кліторальні нервово-судинні пучки переходять на верхню поверхню тіла клітора. Після декількох мінімальних розгалужень дорсальні кліторальні нерви проходять в основному у вигляді великих нервових стовбурів, що не гілкуються, в головку клітора.
Нервово-судинний пучок промежини забезпечує уретру і цибулини і з кожного боку проходить під лобковою дугою, щоб отримати доступ до цієї області. Ці нервово-судинні пучки великі та видно неозброєним оком (рис. 5).
Латеральний вид (збоку) розсіченого зразка клітора з нервово-судинним пучком (nvb) у свіжому трупі 57-річної жінки у постменопаузі. Int. - Внутрішній.
Нерви мають 2 мм у діаметрі навіть у дитинстві. Кавернозна або вегетативна нервова анатомія мікроскопічна, і її складно визначити послідовно. У дослідженнях на основі розтинів, схоже, є мережа нервів, а не окремі нерви, хоча анатомія може змінюватись — 1 із 14 зразків має дискретний кавернозний нервово-судинний пучок.
У підручниках анатомії дорсальний нерв клітора не описаний, але відзначений як "відповідний нерв ... дуже маленький і забезпечує клітор". Таким чином, значний розмір нервів, їх перебіг або кінцевий пункт призначення не вказано. З артеріями та венами поводяться аналогічно. Розтини та МРТ чітко виявили артерії та вени дорсального кліторального та перинеального нервово-судинного пучків, і роздвоєння закінчення статевого (соромного) нервово-судинного пучка.
Послідовність насичення жиру (техніка МРТ) забезпечила максимальну ясність анатомії клітора завдяки демонстрації відмінного контрасту між білизною еректильних тканин тіла та всіх інших структур, включаючи уретру та піхву, але особливо проти жиру, який виглядає чорним.
Нещодавно Юсел та соавтори повідомили, що кавернозний нерв забезпечує жіночий уретральний сфінктерний комплекс і клітор. Було зазначено, що гілки кавернозного нерва приєднуються до кліторального «дорсального» нерва межі кліторальних тіл. Ці області позитивно реагують на нейронну синтазу оксиду азоту.
Кавернозні нерви походять від піхвового сплетення, яке є компонентом тазового сплетення. Вони переміщаються в положеннях на 2 і 10 годин по передній стінці піхви, а потім у положеннях на 5 і 7 годин вздовж уретри.
Це дослідження на ембріонах ясно демонструє кавернозні нерви, наголошуючи на важливості подальшого вивчення у дорослих, щоб точно визначити анатомію для збереження їх цілісності під час реконструктивних та абляційних операцій.
Гістологія, імуногістохімія та фармакологія
Нещодавно презентували гістологію кожного компонента клітора. Тіло оточене товстою білковою оболонкою (tunica albuginea). На зовнішній поверхні тіла лежать гілки дорсальних нервів та судин. У кожному еректильному ядрі тіл лежать глибокі кліторальні артерії.
Коротко, гістологія тіла клітора схожа на гістологію статевого члена. Воно складається із сполучених тіл, розділених неповною перегородкою (septum) (рис.6).
Мікрофотографія з малим збільшенням через тіло клітора у 2-річної дитини демонструє кілька великих нервових стволів, гілки дорсального кліторального нерва. H&E, зменшено з х5.
- Перегородка продовжується по середній лінії на півдорозі в голівку. Тіла оточені гілками дорсального нерва клітора, хоча більшість нерва триває в голівці. Баскін та співавтори підкреслили відсутність нервів у позиції 12 годин і той факт, що найнижча щільність нервів у голівці знаходиться на її вентральній частині поруч із перегородкою, що є важливими фактами при реконструкції геніталій.
- Головка - це структура із щільною концентрацією нервів, яка не є еректильною за своєю природою, але є прямим продовженням еректильних тіл, до яких вона прикріплена. Печериста тканина і навколишня білкова оболонка тягнуться від тіла клітора до проксимального відділу головки. Головка містить дерму з щільною концентрацією судин та велику кількість сенсорних рецепторів, особливо тільця Пачіні, які забезпечують глибоке відчуття та чуттєву вібрацію. Тільці Пачіні також тісно пов'язані з нервово-судинними пучками та їх гілками, що оточують тіло. Попередні дослідження включали ембріональну тканину, тканину, отриману з клітора в момент його висічення для патологічного дослідження або при зміні статі, або зосереджувалися на сенсорних аспектах головки, а не на еректильній тканині.
- Гістологія ніжок нагадує гістологію тіла за своїм типом еректильної тканини, але їм не вистачає навколишніх нервово-судинних структур та внутрішньої судинної мережі.
- Цибулини складаються з губчастої тканини. Кавернозна тканина цибулин має більші простори і менше нервів у порівнянні з тілом, тоді як білкова оболонка відсутня, що надає їй пурпурового вигляду, який макроскопічно відноситься до рожевого кольору тіла і ніжок.
- Великі вестибулярні залози можна побачити на гістологічних зрізах між цибулинами та зовнішньою стороною дистальної стінки піхви.
Необхідне подальше комплексне вивчення гістології структур вульви.
У багатьох дослідженнях продемонстровано, що синтаза оксиду азоту є медіатором розслаблення гладких м'язів клітора. Імунореактивність кліторальної тканини, схоже, не відрізняється від такої тканини статевого члена, яку останнім часом ретельно вивчили.
Фармакологія та фізіологія клітора та стінок піхви були нещодавно представлені в огляді Мунарріз та соавторів. Викликані апоморфіном зміни в кавернозному та вагінальному кровотоку спостерігалися на моделі кролика.
Місцеве застосування алпростадилу призвело до значного збільшення максимальної систолічної та кінцевої діастолічної швидкості, що спостерігалося за допомогою дуплексної ультразвукової оцінки клітора та статевих губ.
В останні роки переконливо показано, що основним гормоном, який обслуговує жіночу сексуальну реакцію, є естроген, а не тестостерон, хоча останній також має вплив.
У дослідженнях на тваринах силденафіл сприяє розслабленню гладких м'язів клітора, що призводить до збільшення кліторального та вагінального кровотоку, а також вагінальної змазки.
Незважаючи на значні докази того, що медіатори гладких м'язів клітора та піхви аналогічні таким у тканині статевого члена, про що багато написано, клінічна цінність цих відповідей суттєво різниться.
Продовжуються суперечки про роль інгібіторів фосфодіестерази типу 5 при жіночій сексуальній дисфункції. Причини такої відмінності виходять за межі цієї статті.
Історія анатомії клітора
Згідно з Везалієм, жіноча форма така ж, як і чоловіка, різниця в тому, що кожну статеву структуру перевернуто. У його моделі пеніс відповідав піхві, і клітор не грав жодної ролі. На той час анатоми Фаллоппій та Коломбо описали анатомію клітора. У своєму протистоянні ідеї клітора Везалій заявив:
«Нерозумно звинувачувати інших у некомпетентності на основі якогось місця, яке ви спостерігали у деяких жінок, і ви навряд чи можете приписати цю нову та непотрібну частину, начебто це був орган, здоровим жінкам. Я думаю, що така структура з'являється у гермафродитів, які інакше мають добре сформовані геніталії, як описує Павло Егінський, але я жодного разу не бачив у жодної жінки пеніса (який Авіценна називаєть альбаратха, а греки називали збільшена німфа і класифікували як хворобу) або навіть зачатки крихітного фалоса».
Очевидно, середньому анатому було важко сперечатися з позиціями таких могутніх анатомів, як Везалій та Гален. Плутанина щодо анатомії клітора посилювалася через відсутність єдиної думки щодо її термінології.
(Примітка перекладача - в онлайн курсі по йоні самомасажу розповідається про сучасну термінологію, яка використовується для клітора).
Термінологія та її протиріччя
Для позначення клітора історично використовували різні терміни, і це слово не використовувалося в англійській літературі до 17 століття.
Гіппократ використовував термін "колумелла" або "маленький стовп". Авіценна назвав клітор albatra чи virga (стрижень). Альбукасім, інший арабський медичний авторитет назвав це tentigo (напруга). Amoris dulcedo (солодкість кохання), sedes libidinis (місце перебування пожадливості) та овод Венери - терміни, що використовуються Коломбо. Схоже, що у кожному випадку структури включали і тіло, головку клітора.
Магнус був одним із найбільш плідних письменників Середньовіччя, відомий своїми об'єктивними спостереженнями. Він підкреслив «гомології між чоловічими та жіночими структурами та функціями», за допомогою додавання «психології сексуального збудження», не виявленої у Аристотеля. Магнус присвятив "рівне місце опису чоловіка і жінки - тоді як у трактаті Костянтина згадки жінок досить випадкові". Магнус використовував слово вірга як термін для чоловічих та жіночих статевих органів.
Де Грааф наголошував на необхідності відрізняти німфу від клітора і, щоб уникнути плутанини, він вирішив «завжди давати йому ім'я, клітор».
З його опису клітора в 17 столітті, схоже, цей ярлик використовувався постійно. Німфа пізніше стала терміном, характерним для малих статевих губ, але спочатку він включав клітор, тобто анатомічне поняття, схоже на вульву.
Плутанина виникла через різноманітність використання терміна німфа. Парк обговорив наслідки лінгвістичної неточності, що виникла внаслідок плутанини. Грецьке слово κλειτορίς (Kleitoris), можливо, походить від грецького слова kleitoriazein, що означає терти.
Однак те ж грецьке слово пов'язане зі словом пагорб, і деякі переводять його як невеликий пагорб. Давні використовували термін клітор як гру слів. Лінгвіст Коен присвятив главу обговоренню важливості та походження слова клітор.
Досить сказати, що походження слова залишається незрозумілим до цього дня.
Відкриття та повторне відкриття клітора
Парк надав детальне обговорення під назвою «Повторне відкриття клітора». В епоху Відродження (1545 р.) Естьєн був першим письменником, який визначив клітор у роботі, заснованій на розтині. За повідомленням Естьєна, клітору було відведено функцію сечовипускання.
Коломбо стверджує, що знову відкрив клітор, але заява Фаллоппія в його звіті за 1561 р. представляється більш обґрунтованою. Він заявив:
"Сучасні анатоми повністю знехтували цим... і не говорять про це ні слова... і якщо інші говорили про це, знайте, що вони забрали це у мене чи моїх студентів".
Очевидно, відкриття Фалоппія викликало розлад у європейській медичній спільноті. Коломбо, наступник Везалія в кріслі в Падуї, вважається першим анатомом, який точно описав клітор.
У XVI столітті виправдання кліторідектомії було пов'язане з плутаниною, що відноситься до гермафродитизму, і неточністю, створеною словом німфа замість клітора.
Головний французький хірургічний текст Далешана, який був призначений для того, щоб «зробити широко доступним хірургічне знання середньовічних і особливо древніх авторитетів», містив заслуговуючу на увагу дискусію про операцію на кліторі і соціальні наслідки анатомії клітора.
Після глави про гермафродитів Далешан написав із приводу німфотомії. Німфотомія була операцією з видалення незвичайно великих німф. Однак те, з чого складалася надзвичайно велика німфа, було проблемою. Він вважав, що це була "незвичайна особливість, яка спостерігалася майже у всіх єгипетських жінок", а також:
"у деяких з наших, щоб, коли вони опиняються в компанії інших жінок або їх одяг натирає їх, поки вони гуляють або їхні чоловіки хочуть підійти до них, вона ерегує як чоловічий пеніс, і вони дійсно використовували її, щоб грати з іншими жінками, як їх чоловіки робили... Отже, частини відрізаються, як описано в Аеція [грецький письменник початку VI століття] та інших".
Робота Де Граафа вказує на те, що анатомія клітора була знову відкрита в 17 столітті. У 1672 році він писав:
«Ми дуже здивовані, що деякі анатоми більше не згадують про цю частину, ніби її взагалі не було у всесвіті природи. У кожному трупі, який ми досі розтинали, ми виявили, що його можна побачити та доторкнутись».
Схоже, робота Де Граафа 17 століття — перший вичерпний звіт про анатомію клітора.
Таким чином, на період до 100 років анатомічні знання про клітор здаються втраченими або прихованими, імовірно з культурних причин.
У роботі Кобельта згадуються інші претенденти на відкриття клітора.
Кобельт та Де Грааф
Два найбільш впливові та докладні описи анатомії клітора належать Де Граафу і Кобельту, обидва з яких були перекладені англійською. Де Граф описав цибулини, назвавши їх plexus retiformis:
«Вищезгаданому стиску статевого члена (жінкою) чудовим чином допомагають ті тіла, які як м'ясисті розширення виникають із сфінктера».
Лоурі приписує відкриття цибулин Де Граафу. Звіт Де Граафа - єдиний текст, який описує фізіологічну роль кліторальних цибулин.
Кобельт представив ясну перспективу анатомії клітора, таку, якою вона була у 1840-х роках:
«У цьому есе я зробив моїм основним прагненням показати, що жінка має структуру, яка у всіх своїх окремих частинах повністю аналогічна чоловікові; Я не смію чекати такого ж успіху, як у моїх дослідженнях чоловіка, тому що всі попередні спроби цієї природи завжди зводилися до нуля, тому що наші знання щодо цих жіночих структур все ще сповнені прогалин».
Його опис жіночої статевої анатомії надзвичайно широкий. Він виконав розтин, порівняльну анатомію та ін'єкційні дослідження, останні – для імітації сексуального збудження.
Він підрозділив жіночі статеві органи на активні (кліторальний стовбур та піхву) та пасивні (bulbus vestibuli, пов'язані м'язи, pars intermedia та головку клітора). Він описав внутрішню макроскопічну структуру головки клітора в епоху без гістології.
Спостерігав артеріальне кровопостачання клітора через 2 дорсальні артерії. Відзначив мінімальне розгалуження дорсальних нервів клітора та товщину нервів, коли вони входять до голівки.
«Ось вони, навіть перед входом такі товсті, що навіть уявити неможливо, як така велика кількість нервової маси може все ще знайти місце між незліченними кровоносними судинами цієї дуже крихітної структури».
Звіт Кобельта чудовий, як і супровідні креслення. Деталі підтримуючих зв'язок не так добре описані, як у Пуар'є та Чарпі у наступній літературі.
Спірна структура, яку підкреслював Кобельт, зокрема, після його порівняльно-анатомічних досліджень, це структура, яку він назвав pars intermedia і яку він описав у деталях. Це судинна структура:
«яка з обох боків лежить під тілом клітора і знаходиться у безпосередньому контакті з верхнім кінцем цибулини присінка…».
Наші розтину виявили подвійний ряд вен, що оточують дистальний відділ уретри, що прилягає до цибулин. На малюнку 7 показані діаграми Кобельта, що представляють pars intermedia, які не відповідають жодним структурам, видимим при розтині або на МРТ.
Латеральний вид (збоку) еректильних структур зовнішніх органів у жінок (ліворуч). Були інжектовані кровоносні судини, а шкіра та слизова оболонка були видалені. а, цибулина напередодні. в, сплетення, назване pars intermedia. e, головка клітора. f, тіло клітора. h, дорсальна вена клітора. i, права кліторна ніжка. m, переддвір'я. n, права бартолінова залоза.
Фронтальний вид (спереду) еректильних структур зовнішніх органів у жінок (праворуч). b, сфінктер м'язів піхви. e, венозне сплетення pars intermedia. f, головка клітора. g, сполучні вени. k, вени, що проходять під лобком. l, замикальна вена.
Для цибулин використовували різні назви, що вказують на деяку плутанину про склад клітора. У сучасних підручниках їх називають цибулини переддвір'я.
Кобельт перерахував деякі імена, які були дані, включаючи bulbus vestibuli, plexus retiformis, reticularis R. де Граафа, crura clitoridis interna Сваммердама, plexus cavernosus Табаррана, corpus cavernosum Санторіні, Bulbe du vagin французів, semibulb Тейлора і semibulb Тейлора.
Кобельт представив вичерпний звіт про мускулатуру, що оточує клітор. Його думка про роль клітора та піхви у жіночій сексуальній реакції – переконлива.
Декілька інших вичерпних описів анатомії клітора було виявлено в історичній літературі. Відмінний опис було надано зовсім недавно.
Ці описи мали направити авторів анатомічних підручників до надання точної інформації, але цього не сталося. У типовому анатомічному підручнику не вистачає деталей, описується чоловіча анатомія повністю і даються лише відмінності між чоловічою та жіночою анатомією, а не повний опис жіночої анатомії.
Контекст анатомічного протиріччя
Кліторідектомія була операцією, яку виправдовували тисячоліттями у деяких частинах світу. Ця практика була переглянута останніми роками.
Однак зовсім недавно вона використовувалася в західних країнах не як релігійний ритуал, а скоріше як операція з зцілення низки захворювань, включаючи божевілля, епілепсію, каталепсію та істерію.
У есе Шихан, який отримав нагороду, розглядає практику кліторідектомії, і злети і падіння відомого британського акушера, який написав підручник, який пропагує кліторідектомію для безлічі жіночих хвороб. Як зауважив Шихан:
"У 19 столітті медична професія хотіла і того, і іншого: клітор був настільки не важливий для нормальної жінки, що вона нічого не втрачала якщо його видалити, але приховане в його тканині становило найбільшу загрозу для колись відомого жіночого благополуччя".
На своєму суді Браун сказав:
«Я дійшов висновку, що операція кліторідектомії була виправданою операцією — не моя операція, згадайте, панове, а операція… яка практикувалася з часів Гіппократа і згадувалась усіма письменниками з того періоду знову і знову».
У недавньому огляді практики калічащих операцій на жіночих статевих органах говориться, що близько 120 мільйонів дівчаток і жінок у всьому світі були понівечені. Труднощі, пов'язані зі скасуванням цієї практики, складні, і запровадження законів для зупинення таких практик зазвичай заганяє діяльність у підпілля.
Практика калічащих операцій на жіночих статевих органах проявляється в екстремальній взаємодії між анатомією жіночих статевих органів і переважаючими соціокультурними рамками. За словами Каплан, до практичного дослідження Мастерса та Джонсон у 1966 р.:
«Більшість лікарів вважали, що стимуляція клітора викликає «кліторальний» оргазм тільки в інфантильних жінок, тобто тих, хто був зациклений на ранній стадії розвитку і не зміг досягти генітальної переваги. Коротко, збереження кліторального відчуття вважалося prima facie свідченням неврозу».
Клінічні дослідження сексопатологів та секс-просвітителів показали, що жінки відчувають оргазм через непряму чи пряму стимуляцію клітора. У звіті Хайта всебічно проаналізовано жіночий сексуальний досвід. Це не означає, що піхва не є ключем до жіночої сексуальної реакції.
Слово, що позначає клітор, дистальну уретру та дистальний відділ піхви, можливо, було б кориснішим для місця жіночої сексуальної реакції. Дуглас і Дуглас і Севелі обговорили питання відповідної термінології для органу, відповідального за сексуальну реакцію жінки. МРТ і розтин ясно демонструють ступінь, в якому клітор, дистальний відділ уретри та піхва пов'язані між собою.
У популярній пресі часто згадується фокус жіночої сексуальної функції, саме точка G. Грефенберг вперше описав эрогенную зону, розташовану передній стінці піхви.
Ультразвукові дослідження пов'язали фокус жіночої чутливості із зовнішнім уретральним сфінктером. Можливо, цей фокус — сама еректильна тканина, оскільки вона оточує дистальний відділ уретри і піхви.
Знахідки в трупах та на МРТ не виявили жодної додаткової структури, крім цибулин, головки або тіл клітора, уретри та піхви, яку можна було б розглядати як точку G.
Висновки
Кобельт використовував термін клітор обмежено, а не всеосяжним способом, яким вживається слово пеніс. Ніякого специфічного імені або слова не було дано для кластера еректильних частин. Натомість він вирішив використати досить громіздкі терміни «жіночі пасивні та активні статеві органи» та не обговорював своє використання термінології або її недоліки.
Є заклик використовувати простий термін клітор для опису кластера еректильних тканин, що відповідають за жіночий оргазм. Згодом буде досягнуто згоди про те, чи весь кластер споріднених тканин (дистальний відділ піхви, дистальний відділ уретри та клітор, включаючи цибулини, ніжки, тіло та головку) слід включати в термін клітор.
Зараз доцільно об'єднати судинні структури, що утворюють єдиний кластер, як на МРТ, і називати ці структури клітор. Дистальний відділ піхви та уретра явно пов'язані, утворюючи ядро середньої лінії клітора.
Чи слід цей кластер (дистальний відділ піхви, дистальний відділ уретри та клітор) враховувати як інший об'єкт та дати йому окреме ім'я — потребує обговорення.
Така всеосяжна концепція, ймовірно, призведе до припинення штучних дискусій про непотрібний поділ оргазмічного фокусу, тобто кліторального та вагінального.
Нервово-судинне постачання клітора відбувається за рахунок статевого та кавернозного нервів. Точну анатомію кавернозних нервів було визначено у дослідженнях ембріона, але демонстрація у дорослих відсутня.
Гістологія, імуногістохімія та фармакологія зростаюче добре визначені. На сьогоднішній день результати лабораторних досліджень не переведені безпосередньо до клінічної практики, відповідь на силденафіл є найбільш очевидним прикладом.
Автори основних підручників анатомії мали доступ до докладних описів та схем клітора, таких як дослідження Кобельта. Відсутність анатомічних деталей у тазових хірургічних текстах зміцнила обмежений підхід до тазової анатомії, типовий для анатомічних підручників.
Опис Кобельта з невеликими змінами, але за допомогою МРТ та фотографій розтинів дають вичерпний звіт про жіночу статеву анатомію.
Розповідь про клітор - це культурна притча про те, як тіло виковане у форму, цінну для цивілізації, незважаючи на і не через себе саме.
