Содержание
Примечание переводчика
В статье используются анатомические термины для точного описания расположения органов в пространстве и по отношению друг к другу. Информация из Википедии:
- Вентральный (антоним: дорсальный) — брюшной (передний).
- Дорсальный (антоним: вентральный) — спинной (задний).
- Дистальный (антоним: проксимальный) — дальний.
- Проксимальный (антоним: дистальный) — ближний.
- Латеральный (антоним: медиальный) — боковой, лежащий дальше от срединной плоскости.
- Медиальный (антоним: латеральный) — серединный, располагающийся ближе к срединной плоскости.
В онлайн курсе по йони массажу рассказывается, как промассировать всё описанное в этой статье.
Аннотация
Цель
Мы представляем исчёрпывающий отчёт об анатомии клитора, включая его составные структуры, нервно-сосудистое питание, взаимосвязь с соседними структурами (уретрой, влагалищем и вестибулярными железами, а также поддерживающими соединительными тканями), гистологией и иммуногистохимией. Мы связали недавние анатомические открытия с исторической литературой, чтобы определить, когда стали доступны данные о точной анатомии.
Материалы и методы
Был проведён обширный обзор современной и исторической литературы. Рассмотренные исследования включали рассечение и микрорассечение, магнитно-резонансную томографию (МРТ), трехмерную реконструкцию анатомии, гистологию и иммуногистохимические исследования.
Результаты
Клитор представляет собой многоплоскостную структуру с широким прикреплением к лобковой дуге и через обширную поддерживающую ткань к лобковой кости и половым губам. Центрально прикрепляется к уретре и влагалищу. Его компоненты включают эректильные тела (парные луковицы и парные тела, продолжающиеся ножками) и головку клитора.
Головка — это срединная, с плотной концентрацией нервов, неэректильная структура, которая является единственным внешним проявлением клитора. Все остальные компоненты состоят из эректильной ткани, причём состав луковичной эректильной ткани отличается от тела.
Клиторальные и перинеальные нервно-сосудистые пучки — это большие парные окончания половых нервно-сосудистых пучков. Нервно-сосудистые пучки клитора поднимаются вдоль седалищно-лобковых ветвей, встречаются друг с другом и проходят по верхней поверхности тела клитора, снабжая клитор. Нервные стволы проходят в головку практически не разветвляясь. Эти нервы даже в младенчестве имеют диаметр не менее 2 мм.
Анатомия кавернозной или вегетативной нервной системы микроскопична, и ее трудно определить последовательно. МРТ дополняет диссекционные исследования и уточняет анатомию. Фармакология и гистология клитора, похоже, аналогичны фармакологии и гистологии ткани полового члена, хотя клиническое воздействие сильно отличается.
Выводы
В типичных описаниях клитора в учебниках отсутствуют подробности и есть неточности. Невозможно передать анатомию клитора на одной диаграмме, показывающей только одну плоскость, как это обычно предусмотрено в учебниках, которые раскрывают его как плоскую структуру.
МРТ обеспечивает многоплоскостное представление анатомии клитора в живом состоянии, что является основным преимуществом, и дополняет материалы рассечения. Работа Кобельта в начале 19 века даёт наиболее полное и точное описание анатомии клитора, а современные исследования предоставляют объективные изображения и несколько новых открытий.
Луковицы являются частью клитора. Они носят губчатый характер и переходят в другие части клитора. Дистальный отдел уретры и влагалища — это тесно связанные структуры, хотя по своему характеру они не являются эректильными. Они образуют тканевый кластер с клитором. Этот кластер, по-видимому, является локусом женской сексуальной функции и оргазма.
Ключевые слова
Гениталии, женщина; клитор; анатомия и гистология; магнитно-резонансная томография; история медицины.
Введение
Анатомия клитора со временем не была стабильной, как можно было бы ожидать. В значительной степени в её изучении преобладали социальные факторы. Ряд анатомов в XVI веке и позже заявляли об открытии клитора, в том числе Коломбо, Фаллоппий, Сваммердам и Де Грааф.
Выдающиеся анатомы, особенно Гален и Везалий, считали влагалище структурой, эквивалентной пенису, а Везалий возражал против существования клитора у нормальных женщин.
Что представлял собой клитор, как он назывался, что характеризовало нормальную анатомию и было ли вообще наличие клитора нормальным — были спорными вопросами.
Некоторые недавние учебники по анатомии опускают описание клитора. Для сравнения, страницы посвящены анатомии полового члена. Поскольку хирургия руководствуется точной анатомией, качество и достоверность доступного анатомического описания актуальны для урологов, гинекологов и других тазовых хирургов.
Точную анатомическую информацию о структурах женского таза следует искать в классических источниках, таких как «Анатомия Грея», урологическом атласе Хинмана, текстах по сексуальности, таких как классический «Половой ответ человека» Мастерса и Джонсон или в любом стандартном гинекологическом тексте. Эти тексты должны предоставить хирургу информацию о том, как сохранить иннервацию и сосудистую сеть клитора и связанных с ним структур, но подробная информация отсутствует в каждом из этих источников.
Клитор — это структура, о которой имеется мало схем и дано минимальное описание, что потенциально может повлиять на его сохранение во время операции. Специальное изучение анатомических учебников 20-го века показало, что детали из генитальных диаграмм, представленных в начале века, впоследствии были опущены в более поздних текстах.
Эти примеры, особенно на фоне открытия и повторного открытия клитора, указывают на то, что эволюция женской анатомии в течение 20-го века произошла в результате активного удаления, а не простого пропуска в интересах краткости. В своих диаграммах феминистки 1970-х расширили анатомию клитора, включив луковицы и даже уретру как часть клитора. Были ли в исторической литературе превосходные и точные сведения?
Также изучалась взаимосвязь между клитором и связанными с ним структурами. Фактически, современный текст по анатомии гласит:
«Таким образом, клитор во многих деталях является уменьшенной версией полового члена, но в основном он отличается тем, что полностью отделён от уретры».
Мало кто будет утверждать, что уретра занимает центральное место на нашей территории урологов. Недавние исследования продемонстрировали неразрывную взаимосвязь между клитором и дистальными отделами уретры и влагалища.
Поиск с использованием баз данных PubMed и Ovid проводился назад с 2004 по 1966 год. В каждой релевантной статье проводился поиск оригинального исследования на английском, французском и немецком языках, а также при наличии аннотации на английском языке. Мы связали результаты современных анатомических исследований с исторической литературой с целью постоянного уточнения женской половой анатомии.
В этом обзоре анатомии клитора мы проясняем:
- 1) характерные особенности клитора, которые логически определяют его составные части,
- 2) взаимоотношения между клитором, уретрой и влагалищем,
- 3) анатомию его нервно-сосудистого кровоснабжения,
- 4) его гистологическую структуру и актуальность для новых вариантов лекарственных средств,
- 5) исторические описания, согласующиеся с данными современного анатомического изучения,
- 6) историческую литературу, которая помогает нам понять споры, окружающие что-то такое стабильное и бесспорное, как человеческая анатомия.
Современные исследования анатомии клитора
Рассечения и магнитно-резонансная томография
В недавней серии рассечений свежей и фиксированной трупной ткани О’Коннелл и соавторы отметили, что клитор является многоплоскостной структурой, расположенной глубоко в малых половых губах, жировой ткани губ и сосудистой сети, луковично-губчатых и седалищно-кавернозных мышцах, ниже лобковой дуги и симфиза с широким прикреплением к нему и через обширную опорную ткань к лобку и половым губам.
Клитор состоит из неэректильного кончика, головки и эректильных тел (парные луковицы, ножки и тела) (Рис.1 и 2).
Фронтальный вид (спереди) рассечённого клитора и вульвы, как видно из промежности, в свежем трупе 57-летней женщины в постменопаузе. n.v.b. — нервно-сосудистый пучок.
Латеральный вид (сбоку) рассечённого клитора в свежем трупе 57-летней женщины в постменопаузе.
Вышеуказанные тела начинаются проксимально как ножки и соединяются дистально как единое тело, которое выступает в головке, которая, в свою очередь, выступает в жир лобка.
Как здесь определено, клитор — это структура с большой концентрацией сосудов и с постоянным отношением к дистальному отделу уретры и влагалища. Последние 2 структуры образуют срединное ядро в структуре пирамидальной формы.
Вершина пирамиды является самой верхней точкой тела клитора, где он прикрепляется к нижней поверхности лобкового симфиза посредством глубокой поддерживающей связки. Эти отношения лучше всего видны на осевом срезе МРТ (рис.3).
МРТ клитора и его компонентов в аксиальной плоскости у нерожавшей в пременопаузе. Хорошо демонстрируются луковицы, ножки и тела. Эти структуры лежат вентральнее и латеральнее уретры и влагалища в виде кластера или комплекса. Печатается с разрешения.
Луковицы клитора образуют боковые края основания пирамиды. Основание пирамиды простирается от седалищно-лобковых ветвей с обеих сторон вентрально от ануса. Тело клитора выступает от кости в лобковый жир, спускается вниз и складывается обратно в виде бумеранга. Это хорошо видно на сагиттальном срезе МРТ (рис. 4).
МРТ клитора и его компонентов в средней сагиттальной плоскости у нерожавшей в пременопаузе. Этот срединный сагиттальный разрез подчёркивает почти бумерангообразный вид тела клитора, ножек и головки. Печатается с разрешения.
МРТ отличается от видов при рассечении тем, что выявляет истинное положение клитора относительно положения лежа на спине, тогда как рассечения уравновешиваются на своём основании, которое поворачивается более 90 градусов от положения лёжа на спине для баланса во время вскрытия.
Поддерживающая связка сохраняет это согнутое положение, не позволяя ему выпрямиться, в отличие от полового члена. Подробное описание глубокой и поверхностной поддерживающих связок предоставили Реес и соавторы.
Головка — это небольшое, кнопкоподобное расширение тела клитора. Она частично расположена снаружи, в отличие от остальной части клитора, который находится глубоко в эпителии, жире губ и глубокой фасции промежности. Из-за поверхностного характера головки клитора ранее она была предметом значительного исследования, например, изменения её размера и формы были хорошо задокументированы.
Иннервация клитора и нервно-сосудистые пучки промежности являются парными окончаниями половых (срамных) нервно-сосудистых пучков. Они поднимаются по боковой стенке таза. Клиторальный нервно-сосудистый пучок поднимается по надкостнице седалищно-лобковой ветви, чтобы встретить нервно-сосудистый пучок от другой стороны ближе к средней линии.
Там, где ножки объединяются, чтобы стать телом (тело клитора), клиторальные нервно-сосудистые пучки переходят на верхнюю поверхность тела клитора. После нескольких минимальных разветвлений дорсальные клиторальные нервы проходят в основном в виде неветвящихся крупных нервных стволов в головку клитора.
Нервно-сосудистый пучок промежности снабжает уретру и луковицы и с каждой стороны проходит под лобковой дугой, чтобы получить доступ к этой области. Эти нервно-сосудистые пучки большие и видны невооруженным глазом (рис. 5).
Латеральный вид (сбоку) рассечённого образца клитора с нервно-сосудистым пучком (n.v.b.) в свежем трупе 57-летней женщины в постменопаузе. Int. — Внутренний.
Нервы имеют 2 мм в диаметре даже в младенчестве. Кавернозная или вегетативная нервная анатомия микроскопична, и ее сложно определить последовательно. В исследованиях на основе рассечений, похоже, есть сеть нервов, а не отдельные нервы, хотя анатомия может варьироваться — 1 из 14 образцов имеет дискретный кавернозный нервно-сосудистый пучок.
В учебниках анатомии дорсальный нерв клитора не описан, но отмечен как «соответствующий нерв… очень маленький и снабжает клитор». Таким образом, внушительный размер нервов, их ход или конечный пункт назначения не указаны. С артериями и венами обращаются аналогично. Рассечение и МРТ чётко выявили артерии и вены дорсального клиторального и перинеального нервно-сосудистого пучков, и раздвоение окончания полового (срамного) нервно-сосудистого пучка.
Последовательность насыщения жира (техника МРТ) обеспечила максимальную ясность анатомии клитора благодаря демонстрации отличного контраста между белизной эректильных тканей тела и всех остальных структур, включая уретру и влагалище, но особенно против жира, который выглядит чёрным .
Недавно Юсел и соавторы сообщили, что кавернозный нерв снабжает женский уретральный сфинктерный комплекс и клитор. Было отмечено, что ветви кавернозного нерва присоединяются к клиторальному «дорсальному» нерву на границе клиторальных тел. Эти ветви положительно реагируют на нейронную синтазу оксида азота.
Кавернозные нервы происходят от влагалищного сплетения, которое является компонентом тазового сплетения. Oни перемещаются в положениях на 2 и 10 часов по передней стенке влагалища, а затем в положениях на 5 и 7 часов вдоль уретры.
Это исследование на эмбрионах ясно демонстрирует кавернозные нервы, подчеркивая важность дальнейшего изучения у взрослых, чтобы точно определить анатомию для сохранения их целостности во время реконструктивных и абляционных операций.
Гистология, иммуногистохимия и фармакология
Недавно представили гистологию каждого компонента клитора. Тело окружено толстой белковой оболочкой (tunica albuginea). На внешней поверхности тела лежат ветви дорсальных нервов и сосудов. В каждом эректильном ядре тел лежат глубокие клиторальные артерии.
Вкратце, гистология тела клитора схожа с гистологией полового члена. Оно состоит из соединенных тел, разделённых неполной перегородкой (septum) (рис.6).
Микрофотография с малым увеличением через тело клитора у 2-летнего ребенка демонстрирует несколько крупных нервных стволов, ветви дорсального клиторального нерва. H&E, уменьшено с х5.
- Перегородка продолжается по средней линии на полпути в головку. Тела окружены ветвями дорсального нерва клитора, хотя большая часть нерва продолжается в головке. Баскин и соавторы подчеркнули отсутствие нервов в позиции 12 часов и тот факт, что самая низкая плотность нервов в головке находится на ее вентральной части рядом с перегородкой, что является важными фактами при реконструкции гениталий.
- Головка — это структура с плотной концентрацией нервов, которая не является эректильной по своей природе, но является прямым продолжением эректильных тел, к которым она прикреплена. Пещеристая ткань и окружающая ее белковая оболочка тянутся от тела клитора до проксимального отдела головки. Головка содержит дерму с плотной концентрацией сосудов и большое количество сенсорных рецепторов, особенно тельца Пачини, которые обеспечивают глубокое ощущение и чувственную вибрацию. Тельца Пачини также тесно связаны с нервно-сосудистыми пучками и их ветвями, которые окружают тело. Предыдущие исследования включали эмбриональную ткань, ткань, полученную из клитора в момент его иссечения для патологического исследования или при смене пола, или сосредотачивались на сенсорных аспектах головки, а не на эректильной ткани.
- Гистология ножек напоминает гистологию тела по своему типу эректильной ткани, но им не хватает окружающих нервно-сосудистых структур и внутренней сосудистой сети.
- Луковицы состоят из губчатой ткани. Кавернозная ткань луковиц имеет бóльшие пространства и меньше нервов по сравнению с телом, в то время как белковая оболочка отсутствует, что придает ей пурпурный вид, который макроскопически относится к розовому цвету тела и ножек.
- Большие вестибулярные железы можно увидеть на гистологических срезах между луковицами и внешней стороной дистальной стенки влагалища.
Необходимо дальнейшее комплексное изучение гистологии структур вульвы.
Во многих исследованиях было продемонстрировано, что синтаза оксида азота является медиатором расслабления гладких мышц клитора. Иммунореактивность клиторальной ткани, похоже, не отличается от таковой в ткани полового члена, которую в последнее время тщательно изучили.
Фармакология и физиология клитора и стенок влагалища были недавно представлены в обзоре Мунарриз и соавторов. Вызванные апоморфином изменения в кавернозном и вагинальном кровотоке наблюдались на модели кролика.
Местное применение алпростадила привело к значительному увеличение максимальной систолической и конечной диастолической скорости, что наблюдалось с помощью дуплексной ультразвуковой оценки клитора и половых губ.
В последние годы убедительно показано, что основным гормоном, обслуживающим женскую сексуальную реакцию, является эстроген, а не тестостерон, хотя последний тоже имеет влияние.
В исследованиях на животных силденафил способствует расслаблению гладких мышц клитора, что приводит к увеличению клиторального и вагинального кровотока, а также вагинальной смазки.
Несмотря на значительные доказательства того, что медиаторы гладких мышц клитора и влагалища аналогичны таковым в ткани полового члена, о чём много написано, клиническая ценность этих ответов существенно различается.
Продолжаются споры о роли ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 при женской сексуальной дисфункции. Причины такого различия выходят за рамки настоящей статьи.
История анатомии клитора
Согласно Везалию, женская форма такая же, как и мужчины, разница в том, что каждая половая структура перевернута. В его модели пенис соответствовал влагалищу, и клитор не играл никакой роли. В то время анатомы Фаллоппий и Коломбо описали анатомию клитора. В своем противостоянии идее клитора Везалий заявил:
«Неразумно обвинять других в некомпетентности на основе какого-то места, которое вы наблюдали у некоторых женщин и вы вряд ли можете приписать эту новую и бесполезную часть, как если бы это был орган, здоровым женщинам. Я думаю, что такая структура появляется у гермафродитов, которые иначе имеют хорошо сформированные гениталии, как описывает Павел Эгинский, но я ни разу не видел ни у одной женщины пениса (который Авиценна называется альбаратха, а греки называли увеличенная нимфа и классифицировали как болезнь) или даже зачатки крошечного фаллоса».
По-видимому, среднему анатому было трудно спорить с позициями таких могущественных анатомов, как Везалий и Гален. Путаница в отношении анатомии клитора усугублялась из-за отсутствия единого мнения относительно её терминологии.
(Примечание переводчика — в онлайн курсе по йони самомассажу рассказывается о современной терминологии, используемой для клитора).
Терминология и её противоречия
Для обозначения клитора исторически использовались различные термины, и это слово не использовалось в английской литературе до 17 века.
Гиппократ использовал термин «колумелла» или «маленький столб». Авиценна назвал клитор albatra или virga (стержень). Альбукасим, другой арабский медицинский авторитет назвал это tentigo (напряжение). Amoris dulcedo (сладость любви), sedes libidinis (место пребывания похоти) и овод Венеры — термины, используемые Коломбо. Похоже, что в каждом случае структуры включали и тело, и головку клитора.
Магнус был одним из наиболее плодовитых писателей Средневековья, известный своими объективными наблюдениями. Он подчеркнул «гомологии между мужскими и женскими структурами и функциями», с помощью добавления «психологии сексуального возбуждения», не обнаруженную у Аристотеля. Магнус посвятил «равное место описанию мужчины и женщины — тогда как в трактате Константина упоминания женщин довольно случайны». Магнус использовал слово вирга как термин для мужских и женских половых органов.
Де Грааф подчёркивал необходимость отличать нимфу от клитора и, чтобы избежать путаницы, он решил «всегда давать ему имя, клитор».
С момента его описания клитора в 17 веке, похоже, этот ярлык использовался постоянно. Нимфа позже стала термином, характерным для малых половых губ, но вначале он включал клитор, то есть анатомическое понятие, похожее на вульву.
Путаница возникла из-за разнообразия использования термина нимфа. Парк обсудил последствия лингвистической неточности, возникшей в результате путаницы. Греческое слово κλειτορίς (kleitoris), возможно, происходит от греческого слова kleitoriazein, означающего тереть.
Однако то же греческое слово связано со словом холм, и некоторые переводят его как небольшой холм. Древние использовали термин клитор как игру слов. Лингвист Коэн посвятил главу обсуждению важности и происхождению слова клитор.
Достаточно сказать что происхождение слова остаётся неясным по сей день.
Открытие и повторное открытие клитора
Парк предоставил подробное обсуждение, озаглавленное «Повторное открытие клитора». В эпоху Возрождения (1545 г.) Эстьен был первым писателем, который определил клитор в работе, основанной на вскрытии. По сообщению Эстьена, клитору была отведена функция мочеиспускания.
Коломбо утверждает, что заново открыл клитор, но заявление Фаллоппия в его отчёте за 1561 г. представляется более обоснованным. Он заявил:
"Современные анатомы полностью пренебрегли этим... и не говорят об этом ни слова... и если другие говорили об этом, знайте, что они отняли это у меня или моих студентов".
Очевидно, открытие Фаллоппия вызвало расстройство в европейском медицинском сообществе. Коломбо, преемник Везалия в кресле в Падуе, считается первым анатомом, точно описавшим клитор.
В XVI веке оправдание клиторидэктомии было связано с путаницей, относящейся к гермафродитизму, и неточностью, созданной словом нимфа вместо клитора.
Главный французский хирургический текст Далешана, который был предназначен для того, чтобы «сделать широко доступным хирургическое знание средневековых и особенно древних авторитетов», содержал заслуживающую внимания дискуссию об операции на клиторе и социальных последствиях анатомии клитора.
После главы о гермафродитах Далешан написал по поводу нимфотомии. Нимфотомия была операцией по удалению необычно крупных нимф. Однако то, из чего состояла необычно крупная нимфа — было проблемой. Он считал, что это была «необычная особенность, которая наблюдалась почти у всех египетских женщин», а также:
"у некоторых из наших, чтобы, когда они оказываются в компании других женщин или их одежда натирает их, пока они гуляют или их мужья хотят подойти к ним, она эрегирует, как мужской пенис, и они действительно использовали её, чтобы играть с другими женщинами, как их мужья делали... Таким образом, части отрезаются, как описано у Аэция [греческий писатель начала VI века] и других".
Работа Де Граафа указывает на то, что анатомия клитора была заново открыта в 17 веке. В 1672 году он писал:
«Мы очень удивлены, что некоторые анатомы больше не упоминают об этой части, как если бы ее вообще не было в вселенной природы. В каждом трупе, который мы до сих пор рассекали, мы обнаружили, что его можно увидеть и осязать».
Похоже, что работа Де Граафа 17 века — первый исчёрпывающий отчёт об анатомии клитора.
Таким образом, на период до 100 лет анатомические знания о клиторе кажутся потерянными или скрытыми, предположительно по культурным причинам.
В работе Кобельта упоминаются другие претенденты на открытие клитора.
Кобельт и Де Грааф
Два наиболее влиятельных и подробных описания анатомии клитора принадлежат Де Граафу и Кобельту, оба из которых были переведены на английский. Де Граф описал луковицы, назвав их plexus retiformis:
«Вышеупомянутому сжатию полового члена (женщиной) чудесным образом помогают те тела, которые как мясистые расширения возникают из сфинктера».
Лоури приписывает открытие луковиц Де Граафу. Отчёт Де Граафа — единственный текст, который описывает физиологическую роль клиторальных луковиц.
Кобельт представил ясную перспективу анатомии клитора, такую, какой она была в 1840-х годах:
«В этом эссе я сделал моим основным стремлением показать, что женщина обладает структурой, которая во всех своих отдельных частях полностью аналогична мужчине; Я не смею ожидать такого же успеха, как в моих исследованиях мужчины, так как все предыдущие попытки этой природы всегда сводились к нулю, потому что наши знания в отношении этих женских структур все еще полны пробелов».
Его описание женской половой анатомии чрезвычайно обширно. Он выполнил рассечение, сравнительную анатомию и инъекционные исследования, последние — для имитации сексуального возбуждения.
Он подразделил женские половые органы на активные (клиторальный ствол и влагалище) и пассивные (bulbus vestibuli, связанные мышцы, pars intermedia и головку клитора). Он описал внутреннюю макроскопическую структуру головки клитора в эпоху без гистологии.
Наблюдал артериальное кровоснабжение клитора через 2 дорсальные артерии. Отметил минимальное разветвление дорсальных нервов клитора и толщину нервов, когда они входят в головку.
«Вот они, даже перед входом такие толстые, что даже представить себе невозможно, как такое обилие нервной массы может всё ещё найти место между бесчисленными кровеносными сосудами этой очень крохотной структуры».
Отчёт Кобельта великолепен, как и сопроводительные чертежи. Детали поддерживающих связок не так хорошо описаны, как у Пуарье и Чарпи в последующей литературе.
Спорная структура, которую подчёркивал Кобельт, в частности после его сравнительно-анатомических исследований, это структура, которую он назвал pars intermedia и которую он описал в деталях. Это сосудистое образование:
«которое с обеих сторон лежит под телом клитора и находится в непосредственном контакте с верхним концом луковицы преддверия...».
Наши вскрытия выявили двойной ряд вен, окружающих дистальный отдел уретры, прилегающий к луковицам. На рисунке 7 показаны диаграммы Кобельта, представляющие pars intermedia, которые не соответствуют никаким структурам, видимым при вскрытии или на МРТ.
Латеральный вид (сбоку) эректильных структур наружных органов у женщин (слева). Были инжектированы кровеносные сосуды, а кожа и слизистая оболочка были удалены. а, луковица преддверия. в, сплетение, названное pars intermedia. e, головка клитора. f, тело клитора. h, дорсальная вена клитора. i, правая клиторная ножка. m, преддверие. n, правая бартолиновая железа.
Фронтальный вид (спереди) эректильных структур наружных органов у женщин (справа). b, сфинктер мышц влагалища. e, венозное сплетение pars intermedia. f, головка клитора. g, соединительные вены. k, вены,проходящие под лобком. l, запирательная вена.
Для луковиц использовали разные названия, указывающие на некоторую путаницу о составе клитора. В современных учебниках их называют луковицы преддверия.
Кобельт перечислил некоторые имена, которые были даны, включая bulbus vestibuli, plexus retiformis, reticularis R. де Граафа, crura clitoridis interna Сваммердама, plexus cavernosus Табаррана, corpus cavernosum Санторини, Bulbe du vagin французов, semibulb Тейлора и corpus spongiosum urethra.
Кобельт представил исчерпывающий отчёт о мускулатуре, окружающей клитор. Его мнение о роли клитора и влагалища в женской сексуальной реакции — убедительно.
Несколько других исчерпывающих описаний анатомии клитора были выявлены в исторической литературе. Отличное описание было предоставлено совсем недавно.
Эти описания должны были направить авторов анатомических учебников к предоставлению точной информации, но этого не произошло. В типичном анатомическом учебнике не хватает деталей, описывается мужская анатомия полностью и даются только отличия между мужской и женской анатомией, а не полное описание женской анатомии.
Контекст анатомического противоречия
Клиторидэктомия была операцией, которую оправдывали тысячелетиями в некоторых частях мира. Эта практика была пересмотрена в последние годы.
Однако совсем недавно она использовалась в западных странах не как религиозный ритуал, а скорее как операция по лечению ряда заболеваний, включая безумие, эпилепсию, каталепсию и истерию.
В получившем награду эссе Шихан рассматривает практику клиторидэктомии, и взлеты и падения известного британского акушера, который написал учебник, пропагандирующий клиторидэктомию для множества женских болезней. Как заметил Шихан:
«В 19 веке медицинская профессия хотела и того, и другого: клитор был настолько не важен для нормальной женщины, что она ничего не теряла если его удалить, но сокрытое в его ткани представляло наибольшую угрозу для когда-либо известного женского благополучия».
На своём суде Браун сказал:
«Я пришел к выводу, что операция клиторидэктомии была оправданной операцией — не моя операция, вспомните, господа, а операция... которая практиковалось со времен Гиппократа и упоминалась всеми писателями с того периода снова и снова».
В недавнем обзоре практики калечащих операций на женских половых органах говорится, что около 120 миллионов девочек и женщин во всем мире были изуродованы. Трудности, связанные с отменой этой практики, сложны, и введение законов для остановки таких практик обычно загоняет деятельность в подполье.
Практика калечащих операций на женских половых органах проявляется в экстремальном взаимодействии между анатомией женских половых органов и преобладающими социокультурными рамками. По словам Каплан, до практического исследования Мастерса и Джонсон в 1966 г.:
«большинство врачей считали, что стимуляция клитора вызывает „клиторальный“ оргазм только у инфантильных женщин, то есть тех, кто был зациклен на ранней стадии развития и не смог достичь генитального превосходства. Вкратце, сохранение клиторального ощущения считалось prima facie свидетельством невроза».
Клинические исследования сексопатологов и секс-просветителей показали, что женщины испытывают оргазм через косвенную или прямую стимуляцию клитора. В отчёте Хайт всесторонне проанализирован женский сексуальный опыт. Это не значит, что влагалище не является ключом к женской сексуальной реакции.
Слово, обозначающее клитор, дистальную уретру и дистальный отдел влагалища, возможно, было бы более полезным для места женской сексуальной реакции. Дуглас и Дуглас и Севели обсудили вопрос о соответствующей терминологии для органа, ответственного за сексуальную реакцию женщины. МРТ и вскрытие ясно демонстрируют степень, в которой клитор, дистальный отдел уретры и влагалище связаны между собой.
В популярной прессе часто упоминается фокус женской сексуальной функции, а именно точка G. Грэфенберг впервые описал эрогенную зону, расположенную на передней стенке влагалища.
Ультразвуковые исследования связали фокус женской чувствительности с наружным уретральным сфинктером. Возможно, что этот фокус — сама эректильная ткань, поскольку она обволакивает дистальный отдел уретры и влагалища.
Находки в трупах и на МРТ не выявили никакой дополнительной структуры, кроме луковиц, головки или тел клитора, уретры и влагалища, которую можно было бы рассматривать как точку G.
Выводы
Кобельт использовал термин клитор ограниченно, а не всеобъемлющим способом, которым употребляется слово пенис. Никакого специфического имени или слова не было дано для всего кластера эректильных частей. Вместо этого он решил использовать довольно громоздкие термины «женские пассивные и активные половые органы» и не обсуждал своё использование терминологии или ее недостатки.
Есть призыв использовать простой термин «клитор» для описания кластера эректильных тканей, отвечающих за женский оргазм. Со временем будет достигнуто соглашение о том, весь ли кластер родственных тканей (дистальный отдел влагалища, дистальный отдел уретры и клитор, включая луковицы, ножки, тело и головку) следует включать в термин клитор.
Сейчас представляется целесообразным объединить сосудистые структуры, образующие единый кластер, как на МРТ, и называть эти структуры клитор. Дистальный отдел влагалища и уретра явно связаны, образуя ядро средней линии клитора.
Следует ли этот кластер (дистальный отдел влагалища, дистальный отдел уретры и клитор) учитывать как другой объект и дать ему отдельное имя — нуждается в обсуждении.
Такая всеобъемлющая концепция, вероятно, приведёт к прекращению искусственных дискуссий о ненужном разделении оргазмического фокуса, то есть клиторального и вагинального.
Нервно-сосудистое снабжение клитора происходит за счет полового и кавернозного нервов. Точная анатомия кавернозных нервов была определена в исследованиях эмбриона, но демонстрация у взрослых отсутствует.
Гистология, иммуногистохимия и фармакология возрастающе хорошо определены. На сегодняшний день результаты лабораторных исследований не переведены непосредственно в клиническую практику, ответ на силденафил является наиболее очевидным примером.
Авторы основных учебников анатомии имели доступ к подробным описаниям и схемам клитора, таким как исследования Кобельта. Отсутствие анатомических деталей в тазовых хирургических текстах укрепили ограниченный подход к тазовой анатомии, типичный для анатомических учебников.
Описание Кобельта с небольшими изменениями, но с помощью МРТ и фотографий рассечения дают исчерпывающий отчёт о женской половой анатомии.
Рассказ о клиторе — это культурная притча о том, как тело выковано в форму, ценную для цивилизации, несмотря на и не из-за себя самого.
