Содержание
Женская простата
Принципиальное макроскопическое различие между мужской и женской простатой заключается в локализации ткани предстательной железы. У мужчин предстательная железа окружает предстательную часть уретры, причём уретра находится примерно в центре этого органа, тогда как у женщин простата расположена в стенке уретры (у женщин вся уретра соответствует простатической части мужской уретры, а у женщин за пределами уретры простатическая ткань отсутствует) (рис. 3 и 4). Толщина стенки уретры и длина женской уретры, таким образом, ограничивают размер простаты, которая должна быть — и фактически есть — меньше, чем мужская простата. Эта даже макроскопически очевидная разница во внешнем виде мужской и женской простаты оказалась недостатком женской простаты, проходящим через всю историю попыток понять этот орган.
Женская простата в стенке женской уретры (U). Показана взаимосвязь женской уретры с тканью предстательной железы, уретро-вагинальной перегородкой (UVS) и вагинальным каналом (V).
Тем не менее, следует подчеркнуть, что, несмотря на меньшее пространство, доступное для женской простаты, этот орган у женщин обладает всеми компонентами (железы, протоки, гладкая мускулатура), которые характеризуют мужскую простату, включая клеточное, ферментативное и другое необходимое оборудование для её экзокринной (производство женской простатической жидкости) и нейроэндокринной функции. Эти выводы имеют значение для нескольких медицинских дисциплин.
Визуализировать отдельные участки женской простаты можно на поперечных срезах как с помощью общепринятых гистологических методов, так и ферментно-гистохимических методов, а также с помощью иммуногистохимического определения простатспецифического антигена (PSA) и эпителиальных маркеров.
Некоторые анализы визуализируют только один компонент предстательной железы, например, PSAP идентифицирует только простатические железы, но не простатические протоки; другие ферменты, такие как глицерол-3-фосфатдегидрогеназа, способны визуализировать как протоковую, так и железистую части женской простаты. Аналогичные результаты были получены в отношении иммуногистохимической экспрессии PSA.
Экспрессия цитокератинов, особенно смеси AE1/AE3, обеспечивает оптимальные возможности для изучения эпителиальных компонентов женской простаты. Это может быть преимуществом при демонстрации разницы в обилии ткани предстательной железы между передней и задней уретрой при меатальном типе женской простаты. Вернерт и его коллеги сообщили о своём положительном опыте использования цитокератинов, эпителиальных маркеров (AE1/AE3) для визуализации структур мужской простаты, но позже обнаружили, что тот же подход даёт отличные результаты и при изучении женской простаты.
Размер женской простаты (в см) определяется длиной, шириной и высотой женской уретры. Схематическое изображение женской простаты в стенке уретры.
Пространственное представление женской простаты на восковых моделях можно считать важной вехой в изучении подробной пространственной анатомии женской простаты и началом её современной истории.
Трёхмерное изображение этого небольшого органа даёт пластическую картину, которая не изменилась даже спустя пятьдесят лет, хотя виртуальные компьютерные программы, по-видимому, могли бы предложить более глубокое понимание структуры женской простаты. Значительная часть выводов Хаффмана получила всеобщее признание, и мы можем подтвердить некоторые из них на гораздо большем материале вскрытий, чем было доступно Хаффману.
В нашем материале вся удалённая при вскрытии уретра была поперечно разделена на 6-8 сегментов в зависимости от общей длины органа, сегменты заливались парафином. Из одного блока было приготовлено более 20 парафиновых срезов.
При оценке наличия или отсутствия протокового и железистого компонентов женской простаты в отдельных сегментах всей уретры, которая исследовалась при вскрытии, можно было с некоторым упрощением выделить несколько «типов» женской простаты, не имеющих аналогов у взрослых особей противоположного пола.
Передний тип
Среди всех типов «передний (меатальный) тип» женской простаты наиболее богат простатической тканью, которая располагается в дистальной половине женской уретры в сегментах передней уретры позади наружного отверстия уретры (рис. 5).
Этот тип наиболее часто встречался в нашем материале (66%) и, по нашему мнению, представляет собой наиболее характерный внешний вид женской простаты, смотрите также иллюстрацию на обложке этой монографии и на обложке компакт-диска.
«Передний (меатальный)» тип женской простаты (по восковой модели Хаффмана (1948)).
Хаффман и Вернерт и др. пришли к такому же выводу, подчеркнув, что дистальная часть женской уретры наиболее насыщена простатической тканью. Следует отметить, однако, что мышечно-фиброзная ткань образует гораздо большую часть женской простаты, чем в случае мужской простаты. Соотношение между железисто-протоковым и мышечным компонентами значительно варьирует от человека к человеку, однако мышечно-фиброзный компонент неизменно превышает железисто-протоковый. В исключительных случаях конгломераты предстательных желез можно было увидеть вместе с corpora amylacea, так что при гистологическом исследовании ткань могла быть ошибочно принята за мужскую ткань предстательной железы. Камни предстательной железы в женской простате впервые описал Вирчов.
Задний тип
«Задний тип» женской простаты можно охарактеризовать тем, что простатическая ткань наиболее обильна в стенке задней уретры, простирающейся до шейки мочевого пузыря (рис. 6). Этот тип был идентифицирован в 10% вскрытий.
В соответствии с нашим опытом гинекологического осмотра пациенток в отделении гинекологии и обнаружения точки G во влагалище при вскрытии в отделении патологии, только в этом относительно небольшом числе случаев была установлена связь между основной долей ткани женской простаты и локализацией точки Грэфенберга (G) на передней стенке влагалища.
Эйхель и др. указали на важность меатального типа женской простаты в отношении достижения коитального оргазма у женщины, когда передняя часть женской уретры, содержащая наибольшее количество простатической ткани, непосредственно стимулируется давлением и контрдавлением мужских и женских половых органов.
Таким образом, Эйхель переместил внимание с классической точки G, эротической зоны на передней стенке влагалища, соответствующей задней уретре и шейке мочевого пузыря, на вход во влагалище, где находится наружное отверстие уретры и куда проецируется начало переднего отдела уретры.
У большинства женщин именно стенка передней уретры и особенно её дорсолатеральные отделы, обращённые к передней стенке влагалища, содержат наибольшее количество простатической ткани. В связи с этим Эйхель говорит о «перемещении» точки G.
«Задний» тип женской простаты с преобладанием тканей предстательной железы в стенке задней уретры.
Тип "по всей длине"
Тип предстательной железы, распределённый «по всей длине женской уретры» (рис. 7), присутствовал в 6% случаев вскрытий. Хотя этот тип женской простаты встречается довольно редко, именно эта конфигурация, показанная в статье Хаффмана, часто считается классической моделью женской простаты и представлена как таковая в нескольких статьях.
В том же исследовании Хаффман показал конфигурацию женской простаты, которую сейчас называют «меатальный тип», на самом деле наиболее часто встречающуюся конфигурацию женской простаты.
Сообщалось, что в женской простате парауретральные железы и протоки расположены под поверхностью и в более глубоких частях стенки уретры дорсально и дорсолатерально, а не вентролатерально. Соответствующую локализацию, преимущественно в дорсальной и латеральной части женской уретры, также описали Вернерт и др. В этом контексте Сестерхенн и др. говорят о «железах (женской простаты) глубоко в задней стенке уретры».
Такое расположение ткани предстательной железы в непосредственной близости от вентральной стенки влагалища обеспечивает возможность механического изгнания содержимого желез и протоков женской простаты давлением полового члена во время пенокоитальных фрикций или при сокращении мышц вокруг уретры во время оргазма. Точно так же выделение содержимого женской простаты может быть усилено конгестией при возбуждении в начале сексуальной реакции женщины и даже несексуальными стимулами, вызывающими локальный эффект, такими как мочеиспускание, дефекация, физическая и двигательная активность.
Тип женской простаты, распространяющейся «на всю длину женской уретры» (по восковой модели Хаффмана (1948)).
Рудиментарный тип
«Рудиментарная» женская простата в нашем материале характеризовалась скудностью желез и протоков в большинстве оцениваемых отделов. Такая картина наблюдалась в 8% случаев. Тем не менее, при детальном осмотре всех отделов уретры на всём её протяжении тщательное исследование стенки уретры у женщин неизменно выявляло хотя бы один или несколько мелких протоков и парауретральных желез.
Если эти находки также принять за наличие женской простаты, то у любой женщины явно имеется простата, богатство строения которой может охватывать широкий спектр, в том числе и «рудиментарную» форму.
Не принимая во внимание 8% случаев «рудиментарной» женской простаты, наблюдаемых в нашем материале, можно сказать, что показатель успешно идентифицированной женской простаты составляет 90%.
Вернерт и др. продемонстрировали иммуногистохимическую позитивность PSA и/или PSAP женской простаты в 22 из 33 случаев их небольшой серии, т.е. в 66,7%. Таким образом, цифры, приведённые этими авторами, статистически сопоставимы с данными, которые опубликовали Теппери и др., Поллен и Дрейлингер, которые идентифицировали женскую ткань предстательной железы в 70% и 80% исследованных случаев соответственно, хотя их серия была даже меньше, чем у Вернерта.
Сестерхенн и др. утверждали, что женская простата может быть идентифицирована у 80% женщин. Интересно, что вышеуказанные авторы наблюдали расхождения в иммуногистохимической положительности PSA и/или PSAP между исследованными образцами.
Многочисленные (парауретральные) протоки женской простаты. Протоки не имеют отдельных отверстий по бокам от наружного отверстия уретры и эффективно входят в уретру на всём её протяжении (по восковой модели Хаффмана (1948)).
Средний и гантелевидный
Редко встречающиеся «средняя» и «гантелевидная» конфигурации женской простаты, описываемые с некоторой упрощающей абстракцией, по-видимому, не имеют практического значения. Частота их встречаемости даже ниже, чем у «рудиментарного» типа. Следует подчеркнуть, что меатальный тип является наиболее частым (66%), тогда как задний тип встречается примерно у 10% женщин. Таким образом, два последних типа встречаются более чем у трех четвертей взрослых женщин. Для патологоанатомов, анатомов и других исследователей, заинтересованных в понимании строения женской простаты, наилучшим подходом является изучение дистальной половины женской уретры (первые два-три сегмента передней уретры), где находится большая часть ткани предстательной железы, которая обнаруживается у большинства женщин.
Научные мнения
Восковые модели женской простаты Хаффмана ясно показывают, что женская простата не имеет двух (парауретральных) протоков, как утверждал Скин (1880), и что они не открываются с обеих сторон от наружного отверстия (рис. 8), что неверно представлено в анатомической и специализированной гинекологическо-урологической литературе.
Напротив, было показано, что протоки женской простаты (парауретральные протоки) не имеют отдельных отверстий в вульву по бокам женской уретры; скорее, они эффективно входят в уретру позади наружного отверстия по всей её длине.
Так же, как и у мужчин, женская простата выделяет своё содержимое через уретру по механизму постоянной секреции или при изгнании из уретры.
Как у мужчин, так и у женщин уретра представляет собой общий проход для мочи и секрета предстательной железы. В нашей серии, которая включала около 200 пациенток 2-й университетской больницы гинекологии и акушерства в Братиславе, мы не видели ни одного случая открытия женских протоков предстательной железы (парауретральных) по бокам от наружного отверстия уретры. Лишь у повторнородящих женщин, у которых отверстие уретры может быть значительно расширено, изредка можно было видеть пятнистые отверстия женских предстательных протоков, но всегда за устьем, в глубине просвета уретры.
Эти наблюдения касались только 5 повторнородящих, и даже в этих случаях результаты не были однозначными. Гинекологи и урологи, тем не менее, должны продолжать искать отверстия протоков предстательной железы у пациенток, чтобы расширить наше клиническое понимание этого женского органа. Материал вскрытия не позволяет идентифицировать отверстия протоков предстательной железы у женщин. Таким образом, проблема открытия протоков предстательной железы у женщин остаётся актуальной клинической темой.
По нашим наблюдениям протоки предстательной железы у женщин не открываются по бокам от отверстия уретры у женщин, как ошибочно утверждалось до сих пор в литературе, а скорее проникают в просвет позади отверстия уретры по всему его ходу, как постулирует Хаффман, а затем другие авторы, включая нас самих, опирались на клинические статьи, посвящённые уретропластике и уретролизу для лечения уретрального синдрома и коррекции резистентности дистальной уретры к мочеиспускание у женщин.
Эти хирургические процедуры предназначены для прерывания непрерывности фиброэластической ткани, окружающей дистальную треть уретры, что приводит к увеличению сопротивления свободному оттоку мочи. На рисунке 1 статьи Ричардсона и Стонингтона, показывающем анатомические отношения уретры с окружающими тканями, не видно протоков или каких-либо других структур женской простаты; в то же время не показано, чтобы протоки женской простаты открывались в вульву по бокам от наружного отверстия женской уретры, как предполагал Скин.
Ричардсон и Стонингтон также не упоминают о том, что хирург должен обращать особое внимание на протоки предстательной железы у женщин (парауретральные протоки) во время вмешательства, которое было бы необходимо, если бы протоки открывались в вульву по бокам от отверстия уретры у женщин. Относительно техники наружной уретропластики Ричардсон буквально утверждает: «Во время резекции не предпринимается никаких попыток либо включить, либо избежать железы Скина».