Содержание
Вольное изложение
Клитор очень плохо представлен в современных учебниках — на это влияют исторические, социальные и научные факторы.
Клитор изображают только в одной плоскости, причём не самой лучшей.
Поэтому авторы статьи исследовали клитор с помощью МРТ — электромагнитным сканированием получили множество сечений, которые затем соединили в целостный объект.
Оказалось, что клитор состоит из нескольких компонентов: ножки, луковицы, тело, головка. Луковицы имели такой же сигнал, что и остальные части. Из чего сделали вывод, что они тоже часть клиторального комплекса.
Наиболее детально клитор виден в аксиальной плоскости — горизонтальная плоскость параллельно полу. Самая нижняя часть клитора — головка, которая переходит в тело. Тело раздваивается на две ножки. Между ножками расположены луковицы, охватывающие уретру и влагалище.
МРТ позволяет увидеть объёмную картину, поэтому это лучший метод исследования, чем диаграммы (прим.перев. — трёхмерная модель клитора показана в онлайн курсе по йони массажу).
Исследование показывает тесную взаимосвязь между уретрой и луковицами, и показывает их связь с телами и ножками.
Примечание переводчика
В статье используются специфические анатомические термины для точного описания расположения органов в пространстве и по отношению друг к другу. Информация из Википедии:
- Вентральный (антоним: дорсальный) — брюшной (передний).
- Дорсальный (антоним: вентральный) — спинной (задний).
- Дистальный (антоним: проксимальный) — дальний.
- Проксимальный (антоним: дистальный) — ближний.
- Латеральный (антоним: медиальный) — боковой, лежащий дальше от срединной плоскости.
- Медиальный (антоним: латеральный) — серединный, располагающийся ближе к срединной плоскости.
- Каудальный (антоним: краниальный) — хвостовой, располагающийся ближе к хвосту или к заднему концу тела.
- Кефальный — в направлении к голове.
Плоскости:
- Сагиттальная плоскость, XZ — разделяет правую и левую половины тела.
- Фронтальная или корональная плоскость, YZ — также располагается вертикально, перпендикулярно к сагиттальной; она отделяет переднюю (вентральную) часть тела от задней (дорсальной) части.
- Горизонтальная, аксиальная или поперечная плоскость, XY — перпендикулярна двум первым и параллельна поверхности земли, она отделяет вышележащие отделы тела от нижележащих.
Аннотация
Цель
Мы определили характеристики магнитно-резонансной томографии (МРТ) нормальной анатомии клитора.
Материалы и методы
Была изучена серия МРТ-исследований 10 здоровых, нерожавших добровольцев без предшествующих операций и с нормальным тазовым обследованием, и были определены ключевые характеристики анатомии клитора. Был использован ряд различных последовательностей магнитного резонанса без какого-либо контрастного вещества.
Полученные результаты
В аксиальной плоскости лучше всего видно тело клитора и его проксимальное продолжение в виде парных ножек. Головка видна более каудально, чем тело клитора. Луковицы клитора имели тот же сигнал, что и остальной клитор в аксиальной плоскости, и они были связаны с другими эректильными структурами. Луковицы, тело и ножки сформировали кластер эректильной ткани, а именно клитор. В свою очередь, клитор частично окружал уретру и влагалище, образуя постоянно наблюдаемый тканевый комплекс. Срединный сагиттальный разрез выявил форму тела, хотя в этой плоскости остальной клитор отображался плохо. Корональная плоскость выявила взаимосвязь между телом клитора и половыми губами. Аксиальный разрез кефально к телу клитора лучше всего выявляет сосудистый компонент нервно-сосудистого пучка к клитору. Последовательность насыщения жира особенно подчеркнула анатомию клитора у здоровых, нерожавших женщин в пременопаузе.
Выводы
Нормальная анатомия клитора была чётко продемонстрирована с помощью неконтрастной МРТ таза.
Ключевые слова: клитор, магнитно-резонансная томография, анатомия, пременопауза, паритет.
Введение
Хотя в последнее время был достигнут некоторый прогресс, успехи в понимании мужской сексуальной функции и дисфункции не сопровождались аналогичными достижениями в женской сексуальной функции, даже в базовой анатомии и физиологии. Проблема, с которой сталкиваются исследователи женской сексуальности, заключается в том, что клитор в значительной степени является внутренней структурой по сравнению с внешней видимостью полового члена.
Анатомия клитора, основанная на исследованиях на трупах, была ограничена из-за отсутствия доступа к более молодым образцам, большинство из которых были взяты у пожилых женщин в постменопаузе, у которых эректильные структуры были искажены из-за отсутствия кровотока и процесса бальзамирования.
Су и др. описали подробные изображения анатомии женских гениталий с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным веществом пула крови MS-325 [1]. Визуализация была плохой или отсутствовала на T1-взвешенных изображениях до использования контрастного вещества. Два других отчёта из того же центра показали, что это полезно для оценки женского сексуального возбуждения [2, 3]. Однако нет никаких комментариев к МРТ, полученным методом насыщения жира, и плоскости, отличные от аксиальной плоскости, не представлены.
В предыдущих исследованиях также участвовали женщины, у которых был неизвестен статус паритета. Мы представляем результаты исследования ряда здоровых, пременопаузальных и нерожавших добровольцев и описываем анатомию клитора, наблюдаемую в каждой плоскости с помощью неконтрастной МРТ. Исследования вскрытия выявили значительную возрастную атрофию, и поэтому мы ожидали, что ткани клитора у женщин в пременопаузе будут легче различаться с помощью МРТ, чем ткани из невыбранной группы женщин.
Материалы и методы
Одобренное институциональным наблюдательным советом исследование МРТ было начато в Мичиганском университете, Анн-Арбор, в 1994 году. Это проспективное исследование включало оценку МРТ 240 пациенток, в частности, для оценки последствий первых родов.
Среди этих женщин была последовательная серия из 10 здоровых, нерожавших добровольцев в пременопаузе без предшествующих операций и без отклонений при гинекологическом осмотре. Они прошли несколько последовательностей МРТ, чтобы проверить, какая из них лучше всего показывает структуры тазового дна. Эти сканированные изображения составляют основу данного исследования.
Методы сканирования включали T2-взвешенное быстрое спин-эхо (FSE), T1-взвешенное спин-эхо и FSE по плотности протонов с насыщением жира или без него. Для создания изображений использовалась магнитная машина мощностью 1,5 Тесла. Для большинства сканирований использовалась толщина сечения 0,4 см с расстоянием между срезами 1,0 см и размером матрицы 256 × 256. Каждое сканирование сначала исследовалось, чтобы определить особенности, присутствующие в каждой плоскости (аксиальной, коронарной и сагиттальной) при каждом типе сканирования.
В нескольких сериях использовались срезы размером 1,0 см, и на срезах отсутствовали анатомические детали. Для уточнения анатомии клитора показаны только изображения с толщиной среза 0,4 см. Затем все сканированные изображения были повторно исследованы, чтобы определить соответствие каждой из идентифицированных особенностей. Последовательные находки были детализированы. Идентификация структуры была основана на наших ранее опубликованных исследованиях трупов.
Перед анализом все изображения были преобразованы в цифровые файлы, маскирующие идентифицирующие признаки (имя и дату рождения) человека. Никаких других модификаций изображений не производилось.
Результаты
Анатомия клитора наиболее ярко проявлялась в аксиальной плоскости. Сагиттальная и корональная плоскости предоставили дополнительные детали, и они дополняли друг друга. В конечном итоге все компоненты клитора, ножек, тел, луковиц, головки и ее сосудисто-нервного пучка можно было чётко идентифицировать на МРТ после использования комбинации трех плоскостей. Каждая плоскость обеспечивала различное представление конструкции.
На рис. 1, А показано типичное аксиальное сканирование плотности протонов без насыщения жира. Клитор находится вентрально от уретры и влагалища. Его тело выступает в жир лобка. Он состоит из 5 компонентов, а именно парных тел, объединенных по средней линии и разделенных только фиброзной перегородкой, двусторонних (вестибулярных) луковиц и единственной головки. Головка является более каудальной структурой и, следовательно, была замечена в более каудальных срезах (рис. 1, B и C). Тела расходятся и идут по лобковым ветвям с каждой стороны, где они называются ножками.
Клитор отделён от уретры и влагалища. На рис. 1, A вид уретры, похожий на мишень, особенно отчётлив, стенка уретры имеет более тёмный серый цвет, чем окружающий клитор. Луковицы сбоку обрамляют уретру и влагалище. Этот аксиальный разрез лежит непосредственно каудальнее лобкового сочленения. Жир в этой последовательности представляет собой самую белую структуру, за ней следует кавернозная ткань клитора, просвет уретры, стенка влагалища, стенка уретры и, наконец, мышца в порядке убывания интенсивности.
Дорсально клитор, уретра и влагалище связаны с седалищно-прямокишечным жиром, а по средней линии — с анальным каналом. Тело клитора представляет собой угловую структуру, которая снизу выступает в жир лобка, причем его самая каудальная часть продолжается головкой клитора.
На рис. 1, В показан аксиальный срез на 1,0 см каудальнее рисунка 1, А. Из-за формы клитора головка обычно видна в более каудальном аксиальном сечении, чем остальная часть клитора. У этой женщины головка видна в двух частях (рис. 1, B и C). В более каудальных отделах уретра и влагалище не различимы, и каудальный край луковиц виден сбоку от уретры. Головка — наиболее отчётливая структура клитора на этих участках. У некоторых женщин уретральный выход был отчётливым и в самом каудальном отделе.
A, клитор и его компоненты, включая луковицы, ножки и тела, хорошо показаны в аксиальной плоскости. Эти структуры лежат вентральнее и латеральнее уретры и влагалища в виде кластеров или сложных комплексов. Спецификации МРТ для этого сканирования: FSE, TR: 4000, TE: 15 / Ef, EC: 1/1 16 кГц, FOV: 16x16, 4.0thk / 1.0sp, 30/04: 16, 256x256 / 2 NEX, FCs / NP.
B и C, следующие 2 секции каудальнее секции A у той же испытуемой.
B, головка клитора вентрально к остальной части клитора. Видны его срединная перегородка и крайняя плоть.
C, наиболее каудальный разрез показывает головку и каудальную границу уретры (уретральный проход), луковицы клитора и влагалище (интроитус). В этом отделе промежности тело клитора и ножки отсутствуют, а уретральный проход и влагалище не различаются.
Спецификации МРТ: FSE, TR: 4000, TE: 15 / Ef, EC: 1/1 16 кГц, FOV: 16x16, 4.0thk / 1.0sp, 30/04: 16, 256x256 / 2 NEX, FCs / NP.
Кавернозная или эректильная ткань была выделена методом насыщения жира. При этом типе сканирования жир выглядел чёрным, а кавернозные структуры клитора — ярко-белыми (рис. 2). Стенка уретры и влагалище также были выделены с помощью этой техники, хотя и в меньшей степени, чем кавернозная ткань.
Другие окружающие ткани, мышцы и кости выглядели как темные структуры, увеличивая контраст с центрально расположенными кавернозными структурами. На аксиальном срезе клитор образовал треугольный комплекс с уретрой и влагалищем, а именно клитороуретровагинальный комплекс.
С помощью насыщения жира выделены кавернозные ткани клитора, окружающие уретру и влагалище, в то время как другие структуры выглядят серыми или черными. Треугольный клитороуретровагинальный комплекс был чётко виден при использовании этой последовательности.
Характеристики МРТ: FSEIR, TR: 4083, TE: 22 / Ef, EC: 1/1 31,2 кГц, TI: 165, FOV20x20, 6.0thk / 1.5sp, 15/06: 32, 256x192 / 4 NEX, NP / VB / SQ / SPF.
На рисунке 3, A лучше всего видны структуры сосудов нервно-сосудистых пучков, отходящих от боковой стенки таза, где конечный компонент полового нервно-сосудистого пучка раздваивается на перинеальные и клиторальные отделы для снабжения клитороуретровагинального комплекса.
Перинеальный отдел также лучше всего видно на рис. 3, А, тогда как отдел клитора, восходящий вдоль нижней лобковой ветви, прилегающей к ножкам, лучше всего виден на рис. 3, В. Нервно-сосудистый пучок расположен краниально по отношению к телу клитора. Вегетативное кавернозное нервно-сосудистое снабжение клитора не видно на этих МРТ-исследованиях.
Большие клиторальные нервно-сосудистые пучки с обеих сторон восходят вдоль седалищно-лобковой ветви к нижней поверхности лобкового симфиза по средней линии, от которой они проходят вдоль кефальной поверхности тела клитора в направлении головки. Эти пучки, которые можно было легко увидеть с помощью техники рассечения, были недостаточно большими, чтобы их можно было постоянно видеть на МРТ, хотя известно, что насыщение жира выделяет сосудистые структуры.
A, этот аксиальный разрез кефально к изображению, показанному на рисунках 1 и 2, показывает отделы полового нервно-сосудистого пучка (клиторальный и перинеальный нервно-сосудистые пучки). Сосудистые структуры пучка и кавернозной ткани выделяются насыщением жира. Нервы не отображаются на МРТ, но по вскрытиям известно, что они сопровождают сосуды.
B, другой насыщенный жиром участок кефально к клитору выделяет клиторальные вены, стекающие в половой нервно-сосудистый пучок, прикрепленный к боковой стенке таза.
Сагиттальное сканирование продемонстрировало наклонное тело клитора и головку, выступающие в верхнюю часть лонного сочленения (рис. 4). Луковицы и дужки также были видны в более латеральных срезах, хотя и не были хорошо показаны.
Корональные срезы выявили 2 тела, образующие тело и заканчивающиеся головкой клитора (рис. 5). Было замечено, что тело прикреплено к нижней поверхности лобкового симфиза. На этом корональном срезе были хорошо видны малые и большие половые губы. Видна головка, расширяющаяся дорсально к анальному отверстию из-за ее тенденции изгибаться в дорсальном и каудальном направлениях.
Этот сагиттальный разрез по средней линии подчеркивает почти бумеранговый вид тела, ножек и головки клитора.
Спецификации МРТ: FSE, TR: 4000, TE: 15 / Ef, EC: 1/1 16 кГц, FOV: 20x20, 4.0thk / 1.0sp, 30/04: 16, 256x256 / 2 NEX, FCf / NP.
Корональный разрез показывает парные тела клитора, составляющие тело клитора, расположенные каудальнее лобкового симфиза. Каудальный предел тела - головка. Наблюдается взаимосвязь между головкой и половыми губами.
Спецификации МРТ: FSE, TR: 4000, TE: 15 / Ef, EC: 1/1 16 кГц, FOV: 16x16, 4.0thk / 1.0sp, 30/04: 16, 256x256 / 2 NEX, FCf / NP.
Анатомия луковиц лучше всего отображается в аксиальных проекциях, и она была видна в ограниченной степени на сагиттальных и коронарных проекциях у всех женщин. Луковицы встречаются вентрально с уретрой.
Исследования по диссекции показали, что они не проходят непрерывно по средней линии [4]. Они спускаются по обе стороны от уретры и с двух сторон фланкируют латеральную сторону дистальной стенки влагалища [4].
Луковицы имеют более устойчивую связь с клитором и уретрой, чем с преддверием. Таким образом, в этом исследовании луковицы называются луковицами клитора в соответствии с их постоянным отношением к клитору.
Дискуссия
МРТ-исследования клитора дополняют исследования, проведенные ранее на трупах [4] и выявляют анатомию здоровых нерожавших в пременопаузе. Никаких существенных различий между данными на трупах и МРТ не обнаружено, хотя у трупов структуры оказались атрофичными, как и следовало ожидать из-за преклонного возраста большинства образцов и по другим причинам.
Исторические, социальные и научные факторы, по-видимому, ответственны за плохое представление анатомии клитора даже в нынешних учебниках. Активное удаление клитора как маркированной структуры из ранней версии Анатомии Грея по сравнению с последующими версиями указывает на влияние социальных факторов на науку [5].
Медицинская профессия также оказывала большое влияние на женскую сексуальность на протяжении всей истории, особенно в XIX веке. Широкое распространение в западной медицине клиторидэктомии по таким разнообразным показаниям, как эпилепсия, истерия и каталепсия, появилось сравнительно недавно [6].
В дополнение к этим факторам анатомы усугубили плохое отображение анатомии клитора, выявив ее только в одной плоскости. Хотя сагиттальная плоскость может соответствовать отображению по существу линейной структуры, такой как половой член, клитор плохо отображается в этой плоскости. Аксиальная плоскость — самая полезная. В качестве мультиплоскостного метода МРТ выявляет каждый компонент клитора и дополняет информацию, полученную при вскрытии.
Это МРТ-исследование клитора детально выявило каждый компонент клитора. Преимущества МРТ перед исследованием на основе диссекции заключаются в том, что она раскрывает анатомию живого субъекта и обладает способностью улучшать контраст данной ткани из-за ее относительной реакции на магнитный резонанс.
Методика насыщения жира МРТ улучшает контраст кавернозной ткани, из которой состоит клитор. Насыщение жиром придает каждой структуре клитора белый вид по сравнению со всеми связанными структурами, которые имеют оттенок серого. Даже уретра и влагалище, которые являются сосудистыми структурами, кажутся относительно серыми по сравнению с клитором. Это указывает на сильно сосудистый характер клитора даже в невозбужденном состоянии.
Недавние исследования показали, что МРТ способна продемонстрировать сосудистое улучшение, которое может коррелировать с женским сексуальным возбуждением, тем самым показывая большие перспективы для исследований сексуальной функции [1–3].
Был обнаружен новый контрастный агент для пулов крови на основе гадолиния MS-325, вводимый внутривенно, который обеспечивает превосходное изображение женских гениталий у женщин в пременопаузе и постменопаузе [1]. Было показано, что этот же агент полезен при изучении изменений женских гениталий, которые происходят при сексуальном возбуждении. Точное превосходство этого Т1-взвешенного исследования с контрастным усилением над методом неусиленного насыщения жира неясно. МРТ с фазированной решеткой тазовых и эндоректальных катушек зарекомендовала себя как отличный инструмент для изучения женской уретры и периуретральных заболеваний [7].
Такие методы объективной визуализации, как МРТ и даже фотография, помогают преодолеть неточности, связанные с диаграммами. На сегодняшний день в анатомических учебниках наименее хорошо описаны структуры луковиц. Обычно их связь с клитором и уретрой не подтверждается или фактически утверждается, что её не существует [8].
При изображении луковицы обычно рисуются так, как если бы они проходили вдоль влагалищного входа, образуя ядро половых губ. МРТ ясно показывает обширную взаимосвязь между уретрой и луковицами, а также показывает, как эти структуры тесно связаны с ножками и телами, образуя корень клитора, анатомическую структуру, упомянутую в некоторых недавних учебниках по анатомии.
Вид луковиц, полученный с помощью МРТ, показывает даже более чётко, чем при рассечении, что луковицы с обеих сторон продолжаются кпереди от уретры и сходятся вместе по средней линии, не сливаясь.
Точная роль луковиц в поддержке уретры и сексуальной функции неясна. Недавнее исследование показало, что они играют важную роль в уретральном удерживании [10]. Концепция клитороуретровагинального комплекса не нова, французские исследователи после ультразвуковых исследований назвали его «ensemble uretro clitoridovulvaire» [11].
В предыдущих исследованиях использовалась запутанная терминология или методы, которые не смогли чётко продемонстрировать анатомию клитора. Недавно МРТ совокупляющихся пар была показана в сагиттальном сечении [12], плоскость, которая в этих исследованиях наименее чётко отображает клитор. В том же исследовании только субъекту мужского пола вводили силденафил, что относительно увеличивало интенсивность сигнала полового члена и еще больше затемняло клитор.
В другом исследовании МРТ, в котором была изображена женщина с истинным гермафродитизмом [13], термин «губчатое тело» использовался в отношении луковиц. В этом исследовании клитор был едва заметен, часть трудностей опять же заключалась в выборе плоскости, то есть сагиттальной, а не аксиальной, последняя является предпочтительной плоскостью для анатомии клитора.
Выводы
Мы заметили, что нормальная анатомия клитора у здоровых добровольцев может быть хорошо отображена с помощью МРТ с использованием методов насыщения жира без использования какого-либо контрастного вещества. Яркая эректильная ткань клитора окружает уретровагинальный комплекс антеролатерально.
Луковицы распознаются как части клитора, и их предпочтительно называть луковицами клитора, а не луковицами преддверия. Аксиальные виды более удобны для изображения большей части клитора, а сагиттальная и корональная плоскости дополняют друг друга. Это исследование дополняет трупные исследования анатомии клитора и дает дальнейшее понимание роли и объема МРТ для демонстрации нормальной анатомии.
Профессор Джон Хатсон из Королевской детской больницы в Мельбурне руководил проектом женской урогенитальной анатомии на основе вскрытия.